What is the recommended pharmacologic management for acute vertigo, including benign paroxysmal positional vertigo, Meniere’s disease, vestibular neuritis, and other peripheral causes?

Terapia Medica per le Vertigini

Vertigine Posizionale Parossistica Benigna (VPPB)

La VPPB non richiede farmaci; la manovra di riposizionamento dei canaliti (manovra di Epley) è il trattamento di prima linea, con un tasso di successo dell'80% dopo 1-3 trattamenti e del 90-98% con manovre ripetute. 1, 2

• Non prescrivere soppressori vestibolari (meclizina, dimenidrinato, benzodiazepine) per la VPPB, poiché non correggono la patologia meccanica sottostante e possono ritardare la compensazione centrale 2, 3
• Eseguire la manovra di Dix-Hallpike bilateralmente per confermare la diagnosi 1, 2
• Se la manovra di Dix-Hallpike è negativa, eseguire il test di rotolamento supino per rilevare la VPPB del canale laterale (10-15% dei casi) 1, 2
• Rivalutare i pazienti entro 1 mese per documentare la risoluzione o la persistenza dei sintomi 1, 2
• Se la vertigine persiste dopo 2-3 tentativi di riposizionamento, indirizzare alla terapia di riabilitazione vestibolare 2

Neurite Vestibolare

Limitare i soppressori vestibolari alla fase acuta (primi 2-3 giorni), quindi interromperli per evitare di ritardare la compensazione centrale. 2, 4

• Somministrare antiemetici (metoclopramide 10 mg EV o proclorperazina 10 mg EV) per nausea grave nelle prime 72 ore 2
• Considerare un breve ciclo di corticosteroidi orali per gli attacchi acuti 2, 5
• Iniziare immediatamente la terapia di riabilitazione vestibolare dopo la fase acuta; migliora significativamente la stabilità dell'andatura rispetto ai soli farmaci 2, 4
• Decorso clinico atteso: vertigine rotatoria grave per 12-36 ore, seguita da 4-5 giorni di disequilibrio gradualmente decrescente 2

Malattia di Ménière

Il trattamento medico di prima linea comprende la restrizione di sodio nella dieta (1.500-2.000 mg/die) e diuretici per i sintomi persistenti. 2, 4

• Somministrare corticosteroidi orali e antiemetici (metoclopramide o proclorperazina) secondo necessità durante gli attacchi acuti 2
• La betaistina può essere utilizzata per il controllo dei sintomi, in particolare nella pratica europea; il trattamento ad alto dosaggio e a lungo termine è probabilmente efficace 2, 5, 6
• I soppressori vestibolari a breve termine sono consentiti solo durante l'attacco acuto 2
• Per la vertigine refrattaria quando la terapia medica fallisce, la gentamicina intratimpanica è raccomandata 2
• La chirurgia di decompressione del sacco endolinfatico è riservata ai pazienti che non rispondono alle misure conservative 2
• Gli interventi distruttivi dovrebbero essere limitati ai casi con grave perdita uditiva progressiva o udito non utilizzabile 2
• Eseguire periodicamente l'audiometria completa per documentare i pattern di perdita uditiva fluttuante 2

Emicrania Vestibolare

Il trattamento dell'attacco acuto consiste in naprossene 500-550 mg più sumatriptan 50-100 mg somministrati prontamente; evitare questa combinazione in gravidanza o allattamento. 2

• Applicare agenti profilattici standard per l'emicrania (beta-bloccanti, antiepilettici, antidepressivi triciclici) secondo le linee guida per l'emicrania 2, 4
• Incoraggiare modifiche dello stile di vita, evitamento dei trigger e aggiustamenti dietetici per ridurre la frequenza degli attacchi 2
• Consigliare i pazienti sul rischio di cefalea da uso eccessivo di farmaci quando i FANS vengono utilizzati ≥15 giorni/mese o i triptani ≥10 giorni/mese 2
• L'emicrania vestibolare rappresenta circa il 14% di tutte le presentazioni di vertigine ed è frequentemente sottodiagnosticata, in particolare nei giovani adulti 1, 2

Insufficienza Vertebro-Basilare (Causa Centrale)

Ottenere una RMN cerebrale urgente senza contrasto per qualsiasi paziente >50 anni con fattori di rischio vascolare (ipertensione, diabete, fibrillazione atriale, ictus pregresso) che presenta vertigine acuta, poiché circa il 25% dei casi di sindrome vestibolare acuta rappresenta un ictus della circolazione posteriore (fino al 75% nelle coorti ad alto rischio vascolare). 1, 2

• Gli episodi di insufficienza vertebro-basilare durano tipicamente <30 minuti senza perdita dell'udito 1
• La vertigine transitoria isolata può precedere l'ictus vertebro-basilare di settimane o mesi 1
• Il nistagmo evocato dallo sguardo è tipico delle lesioni centrali 1
• La grave instabilità posturale con cadute è una caratteristica distintiva 1

Bandiere Rosse che Richiedono RMN Cerebrale Urgente

Ottenere immediatamente una RMN cerebrale senza contrasto per una qualsiasi delle seguenti caratteristiche, poiché indicano una probabile patologia centrale: 1, 2

• Età >50 anni con fattori di rischio vascolare
• Deficit neurologici focali (disartria, debolezza degli arti, perdita sensoriale, diplopia, sindrome di Horner)
• Grave instabilità posturale con cadute
• Nuova cefalea grave che accompagna la vertigine
• Nistagmo verticale puro (verso l'alto o verso il basso) senza componente torsionale
• Nistagmo che cambia direzione senza cambiamenti di posizione della testa
• Nistagmo basale presente senza manovre provocative
• Test dell'impulso cefalico normale (suggerisce eziologia centrale)
• Deviazione obliqua al test di copertura alternata
• Perdita uditiva unilaterale improvvisa
• Mancata risposta ai trattamenti appropriati per la vertigine periferica

Situazioni in cui l'Imaging NON è Indicato

• VPPB tipica con test di Dix-Hallpike positivo e assenza di caratteristiche di bandiera rossa 1, 2
• Vertigine persistente acuta con esame neurologico normale, pattern HINTS periferico identificato da un esaminatore esperto e basso rischio vascolare 2
• Vertigine aspecifica isolata senza vertigine, atassia o deficit neurologici 2

Insidie Comuni da Evitare

• Non utilizzare la TC cranica per sospetto ictus della circolazione posteriore; la sua resa diagnostica è <1% e frequentemente manca gli infarti 1, 2
• Il 75-80% dei pazienti con ictus della circolazione posteriore manca di deficit neurologici focali all'esame iniziale 1, 2
• Non prescrivere soppressori vestibolari per la VPPB; non affrontano la patologia meccanica 2, 3
• L'emicrania vestibolare è estremamente comune ma sottodiagnosticata; considerarla nei giovani pazienti con vertigine episodica 1, 2
• Rivedere sistematicamente i farmaci (antipertensivi, sedativi, anticonvulsivanti, farmaci psicotropi) poiché gli effetti collaterali dei farmaci sono una causa comune e reversibile di vertigine cronica 7, 4