Rol de la Cirugía de Mohs en Sarcoma Dérmico Pleomórfico
En un paciente anciano (~80 años) con sarcoma dérmico pleomórfico de cuero cabelludo o facial de crecimiento rápido, la cirugía de Mohs NO es el tratamiento de primera línea; se debe realizar escisión quirúrgica amplia con márgenes negativos, seguida de radioterapia adyuvante cuando los márgenes sean inadecuados o la reescisión no sea factible. 1, 2
Enfoque Quirúrgico Estándar
La escisión quirúrgica amplia con márgenes histopatológicos negativos es el tratamiento de elección para el sarcoma dérmico pleomórfico (PDS). 1, 2, 3 Este enfoque difiere fundamentalmente del manejo de lesiones cutáneas más superficiales donde Mohs puede ser apropiado.
Puntos críticos del manejo quirúrgico:
- Realizar biopsia con aguja o core ANTES de la cirugía definitiva, especialmente en lesiones subcutáneas grandes donde puede requerirse radioterapia postoperatoria 1, 2
- Evitar la biopsia escisional con injerto cutáneo como procedimiento diagnóstico inicial 1, 2
- Planificar la reconstrucción considerando la tolerancia a radioterapia postoperatoria potencial 1, 2
Limitaciones de la Cirugía de Mohs en PDS
Aunque existe evidencia limitada de casos individuales usando Mohs para PDS 4, 5, 6, las guías británicas más recientes (2025) NO recomiendan Mohs como tratamiento estándar para PDS. 1 La evidencia para Mohs en PDS es extremadamente débil, consistiendo principalmente en reportes de casos. 6
Razones por las cuales Mohs NO es el estándar:
- El PDS es un sarcoma agresivo con alto potencial metastásico, no una lesión cutánea superficial 1, 2, 3
- La interpretación de secciones congeladas en PDS puede ser extremadamente difícil 1
- Los márgenes amplios son preferibles para minimizar recurrencia, en lugar del enfoque de preservación tisular de Mohs 1, 3
- La tasa de recurrencia local es del 7.4% con escisión quirúrgica estándar con márgenes adecuados 3
Indicaciones Específicas para Radioterapia Adyuvante
La radioterapia adyuvante está indicada cuando: 1, 2
- Los márgenes quirúrgicos son positivos o cercanos (<5 mm) y la reescisión no es factible 2
- El tumor está localizado en sitios donde la escisión amplia es impráctica (cuero cabelludo, cara) 1, 2
- Existen características patológicas adversas de alto grado 2
- Se trata de tumores subcutáneos grandes 2
En la serie australiana de 27 pacientes con PDS (edad media 79.8 años, 63% en cuero cabelludo), el 66.7% recibió radioterapia, con solo 7.4% de recurrencia en seguimiento mediano de 46.4 meses. 3
Manejo Multidisciplinario Obligatorio
Todo caso de PDS debe discutirse en equipo multidisciplinario especializado en sarcomas. 1, 2 La colaboración entre especialistas en cáncer de piel y sarcomas es mandatoria para tumores dérmicos. 1, 2
Factores de Riesgo Críticos para Recurrencia
Los márgenes profundos inadecuados son el factor de riesgo más importante para recurrencia local. 2, 3 En la serie australiana, ambos pacientes con recurrencia tenían márgenes profundos inadecuados en la primera escisión. 3 La resección debe incluir la galea aponeurótica en lesiones de cuero cabelludo cuando sea posible. 7
Seguimiento Estructurado
Protocolo de seguimiento recomendado: 2
- Cada 3-4 meses durante los primeros 2-3 años
- Dos veces al año hasta el año 5
- Anualmente después del año 5
- Incluir evaluación clínica del sitio primario e imágenes torácicas para detectar metástasis 2
Advertencias Importantes
No confundir PDS con fibroxantoma atípico (AFX); el PDS tiene mayor potencial metastásico y requiere manejo más agresivo. 1, 2, 5 El PDS se distingue por invasión subcutánea profunda, necrosis tumoral, e invasión linfovascular o perineural. 1, 2