What is the recommended treatment for a 76-year-old man with an acute urinary tract infection, considering possible prostatitis and his renal function?

Tratamiento de Infección de Vías Urinarias en Hombre de 76 Años

Recomendación Principal

En un hombre de 76 años con infección urinaria, se debe iniciar tratamiento empírico con ciprofloxacino 500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días si la resistencia local a fluoroquinolonas es <10%, o alternativamente ceftriaxona 1-2 g IV diaria seguida de terapia oral dirigida según cultivo, con duración total de 7-14 días (14 días si no se puede excluir prostatitis). 1

Clasificación como Infección Complicada

• Todas las infecciones urinarias en hombres se clasifican automáticamente como complicadas, independientemente de otros factores, debido a la anatomía prostática y mayor riesgo de afectación del tracto superior. 1, 2
• La edad avanzada (>74 años) representa un factor de riesgo adicional que aumenta la probabilidad de resistencia antimicrobiana y patógenos atípicos. 2
• El espectro microbiano en infecciones complicadas es más amplio que en cistitis no complicada, incluyendo E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., y Enterococcus spp. 1, 2

Evaluación Diagnóstica Obligatoria

• Obtener urocultivo con antibiograma ANTES de iniciar antibióticos para permitir terapia dirigida, dado que las infecciones complicadas tienen tasas de resistencia significativamente más altas. 1, 2
• Confirmar la presencia de piuria (≥10 leucocitos/campo de alto poder o esterasa leucocitaria positiva) Y síntomas urinarios agudos (disuria, frecuencia, urgencia, fiebre >38.3°C, hematuria macroscópica) antes de iniciar tratamiento. 1
• Evaluar signos de infección sistémica: fiebre, escalofríos, hipotensión, taquicardia, alteración del estado mental, que indicarían urosepsis y necesidad de manejo más agresivo. 1

Consideración de Prostatitis

• En hombres, la prostatitis no puede excluirse definitivamente sin estudios adicionales, por lo que se recomienda una duración mínima de 14 días de tratamiento para cubrir esta posibilidad. 1
• Los síntomas que sugieren prostatitis incluyen: dolor perineal, dolor con la eyaculación, síntomas obstructivos urinarios, y dolor a la palpación prostática en el examen rectal. 3, 4
• Las fluoroquinolonas son los agentes de primera línea para prostatitis bacteriana crónica debido a su excelente penetración prostática. 3, 4

Opciones de Tratamiento Empírico

Primera Línea (Terapia Oral Ambulatoria)

• Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 horas por 7-14 días (preferir 14 días si no se puede excluir prostatitis) cuando la resistencia local a fluoroquinolonas es <10%. 1, 5
• Levofloxacino 750 mg VO una vez al día por 5-7 días para casos no severos, o 7-14 días si hay sospecha de prostatitis. 1, 6
• Las fluoroquinolonas deben evitarse si el paciente ha tenido exposición reciente (últimos 3 meses) o si la resistencia local excede 10%. 1

Terapia Parenteral Inicial (Casos Severos o Intolerancia Oral)

• Ceftriaxona 1-2 g IV/IM una vez al día como agente empírico de amplio espectro mientras se esperan resultados de cultivo, seguido de terapia oral dirigida. 1
• Cefepime 1-2 g IV cada 12 horas (ajustar dosis según función renal) para cobertura de Pseudomonas si hay factores de riesgo. 1
• Piperacilina-tazobactam 3.375-4.5 g IV cada 6-8 horas para infecciones complicadas con sospecha de organismos multirresistentes. 1

Terapia Oral de Paso (Step-Down)

• Ciprofloxacino 500-750 mg VO cada 12 horas por 7 días si el organismo es susceptible y la resistencia local es <10%. 1
• Levofloxacino 750 mg VO una vez al día por 5-7 días como alternativa efectiva. 1
• Trimetoprima-sulfametoxazol 160/800 mg VO cada 12 horas por 14 días si el organismo es susceptible y las fluoroquinolonas están contraindicadas. 1, 7
• Los cefalosporinos orales (cefpodoxima, ceftibuten) tienen tasas de fracaso 15-30% más altas que las fluoroquinolonas y deben reservarse cuando los agentes preferidos no están disponibles. 1

Consideraciones de Función Renal

• Si la función renal es desconocida, iniciar con ceftriaxona 1-2 g IV una vez al día porque no requiere ajuste de dosis y evita agentes nefrotóxicos hasta que se pueda evaluar la función renal. 1
• Evitar aminoglucósidos (gentamicina, amikacina) hasta calcular el aclaramiento de creatinina, ya que son nefrotóxicos y requieren dosificación precisa ajustada por función renal. 1
• Para pacientes con TFG <30 mL/min, ajustar dosis de fluoroquinolonas: levofloxacino 750 mg dosis de carga seguido de 250 mg cada 48 horas. 1
• Nitrofurantoína está contraindicada cuando TFG <30 mL/min por concentraciones urinarias insuficientes y mayor riesgo de toxicidad pulmonar. 1

Duración del Tratamiento

• 7 días es suficiente cuando hay resolución rápida de síntomas, el paciente está hemodinámicamente estable, y afebril por ≥48 horas. 1
• 14 días es obligatorio cuando:
  • Hay respuesta clínica retardada (fiebre persistente >72 horas)
  • No se puede excluir prostatitis
  • Existen anormalidades urológicas subyacentes (obstrucción, vaciamiento incompleto, catéter permanente) 1
• Extender la terapia a 14 días en hombres es una práctica estándar debido a la imposibilidad de excluir definitivamente la afectación prostática. 1

Monitoreo y Seguimiento

• Reevaluar la respuesta clínica a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento; si los síntomas persisten o empeoran, ajustar antibióticos según resultados de cultivo y considerar imagen (ecografía o TC) para descartar obstrucción, cálculos o absceso. 1
• Reemplazar catéteres urinarios permanentes que han estado colocados ≥2 semanas al inicio del tratamiento, ya que esto acelera la resolución de síntomas y reduce el riesgo de recurrencia. 1
• No se requiere urocultivo de seguimiento rutinario para infecciones complicadas que responden clínicamente, pero debe obtenerse si los síntomas persisten o recurren. 1

Errores Comunes a Evitar

• No tratar bacteriuria asintomática en pacientes cateterizados o ancianos sin síntomas urinarios específicos, ya que esto aumenta la resistencia sin beneficio clínico. 1
• No usar nitrofurantoína o fosfomicina para infecciones complicadas o cuando hay sospecha de afectación del tracto superior, debido a penetración tisular inadecuada. 1
• No usar moxifloxacino para infecciones urinarias debido a concentraciones urinarias inciertas. 1
• No aplicar la duración de 7 días recomendada para pielonefritis no complicada en mujeres a pacientes masculinos, ya que las infecciones en hombres requieren el curso completo de 14 días a menos que haya resolución clínica rápida documentada. 1
• No usar fluoroquinolonas empíricamente cuando la resistencia local excede 10% o el paciente ha tenido exposición reciente a fluoroquinolonas. 1

Manejo de Organismos Multirresistentes

• Para organismos productores de BLEE, los carbapenémicos (ertapenem 1 g una vez al día, meropenem 1 g tres veces al día) deben priorizarse sobre piperacilina-tazobactam. 1
• Para Enterobacterales resistentes a carbapenémicos (CRE), usar ceftazidima-avibactam 2.5 g IV cada 8 horas, meropenem-vaborbactam 4 g IV cada 8 horas, o imipenem-cilastatina-relebactam 1.25 g IV cada 6 horas. 1
• Para Pseudomonas aeruginosa difícil de tratar, considerar ceftolozano-tazobactam o ceftazidima-avibactam. 1

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Confirmar diagnóstico: Síntomas urinarios agudos + piuria
2. Obtener urocultivo antes de antibióticos
3. Evaluar severidad: ¿Signos de sepsis, intolerancia oral, comorbilidades significativas?
   • Sí → Iniciar terapia IV (ceftriaxona, cefepime, o piperacilina-tazobactam)
   • No → Terapia oral (fluoroquinolona si resistencia local <10%)
4. Evaluar función renal: Ajustar dosis según TFG
5. Duración: 7 días si resolución rápida, 14 días si respuesta retardada o sospecha de prostatitis
6. Reevaluar a 48-72 horas: Ajustar según cultivo y respuesta clínica
7. Considerar imagen si fiebre persiste >72 horas o síntomas empeoran