What further investigations are indicated for a 22-year-old asymptomatic woman with persistently mildly elevated ALT greater than AST?

Dalsze badania u 22-letniej bezobjawowej kobiety z przewlekle podwyższonym ALT > AST

U 22-letniej bezobjawowej kobiety z dwukrotnie podwyższonym ALT przewyższającym AST należy wykonać pełny panel wątrobowy, serologię wirusowego zapalenia wątroby (HBsAg, anty-HCV), badania metaboliczne (glukoza/HbA1c, profil lipidowy), badania żelaza oraz USG jamy brzusznej jako badania pierwszego rzutu. 1, 2

Klasyfikacja ciężkości i kontekst kliniczny

• Normalne wartości ALT u kobiet wynoszą 19-25 IU/L, znacznie niższe niż standardowe zakresy laboratoryjne 1, 3
• Podwyższenie ALT klasyfikuje się jako: łagodne (<5× górna granica normy), umiarkowane (5-10× GGN), ciężkie (>10× GGN) 1, 2, 3
• Stosunek AST:ALT <1 (ALT > AST) jest charakterystyczny dla niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD), wirusowego zapalenia wątroby lub uszkodzenia wątroby polekowego 1, 2

Algorytm diagnostyczny – badania laboratoryjne

Badania podstawowe (priorytet 1)

• Pełny panel wątrobowy: ALT, AST, fosfataza alkaliczna, GGT, bilirubina całkowita i bezpośrednia, albumina, czas protrombinowy/INR – ocena wzorca uszkodzenia i funkcji syntetycznej wątroby 1, 2, 3
• Serologia wirusowego zapalenia wątroby: HBsAg, anty-HBc IgM, przeciwciała anty-HCV z odruchowym PCR – przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby często powoduje wahające się podwyższenie transaminaz 1, 2, 3
• Parametry metaboliczne: glukoza na czczo lub HbA1c, profil lipidowy na czczo – NAFLD jest najczęstszą przyczyną izolowanego podwyższenia enzymów wątrobowych 1, 2, 3

Badania dodatkowe (priorytet 2)

• Badania żelaza: ferrytyna, saturacja transferryny – wykluczenie hemochromatozy dziedzicznej, szczególnie przy uporczywie podwyższonej ferrytynie 1, 2
• Kinaza kreatynowa (CK): wykluczenie uszkodzenia mięśni jako źródła podwyższenia transaminaz, zwłaszcza jeśli pacjentka niedawno intensywnie ćwiczyła 1, 3, 4
• Markery autoimmunologiczne (jeśli inne przyczyny wykluczone): ANA, przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim, ilościowe IgG – ocena autoimmunologicznego zapalenia wątroby 1, 2

Obrazowanie pierwszego rzutu

• USG jamy brzusznej jest zalecanym badaniem obrazowym pierwszego wyboru z czułością 84,8% i swoistością 93,6% dla umiarkowanego do ciężkiego stłuszczenia wątroby 1, 2, 3
• USG może zidentyfikować: stłuszczenie wątroby, niedrożność lub poszerzenie dróg żółciowych, ogniskowe zmiany w wątrobie, cechy nadciśnienia wrotnego i nieprawidłowości strukturalne 1, 2

Stratyfikacja ryzyka włóknienia

• Oblicz wskaźnik FIB-4 (wiek, ALT, AST, liczba płytek krwi) jako podstawowe narzędzie przesiewowe dla zaawansowanego włóknienia 1, 2
• FIB-4 <1,3 wskazuje na niskie ryzyko zaawansowanego włóknienia z ujemną wartością predykcyjną ≥90% 1, 2
• FIB-4 >2,67 wskazuje na wysokie ryzyko zaawansowanego włóknienia i wymaga skierowania do hepatologa 1, 2

Szczegółowa ocena kliniczna

Wywiad ukierunkowany

• Szczegółowy wywiad dotyczący spożycia alkoholu: używając zwalidowanych narzędzi (AUDIT lub AUDIT-C); spożycie ≥20 g/dzień u kobiet może powodować chorobę wątroby związaną z alkoholem 1, 2, 3
• Kompleksowy przegląd leków: sprawdź wszystkie leki (na receptę, bez recepty, suplementy ziołowe, suplementy diety) w bazie LiverTox® pod kątem potencjału hepatotoksycznego – uszkodzenie wątroby polekowe stanowi 8-11% przypadków 1, 2
• Czynniki ryzyka zespołu metabolicznego: otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia – NAFLD dotyka 20-30% populacji ogólnej 2, 3
• Czynniki ryzyka wirusowego zapalenia wątroby: transfuzje krwi, tatuaże, używanie narkotyków dożylnie, ryzykowne zachowania seksualne, podróże endemiczne 1, 4

Schemat monitorowania

• Powtórz enzymy wątrobowe za 2-4 tygodnie aby ustalić trend i wykluczyć przejściowe podwyższenie 1, 2
• Jeśli ALT pozostaje <2× GGN i jest stabilne, kontynuuj monitorowanie co 4-8 tygodni do normalizacji 1
• Jeśli ALT wzrasta do ≥3× GGN lub podwaja się od wartości wyjściowej, powtórz badania w ciągu 2-5 dni i zintensyfikuj ocenę 1

Kryteria skierowania do hepatologa

Skierowanie jest wskazane, gdy występuje którykolwiek z poniższych:

• Uporczywe podwyższenie ALT ≥6 miesięcy bez zidentyfikowanej przyczyny 1, 2
• ALT >5× GGN (≈125 IU/L dla kobiet) 1, 2
• Dowody dysfunkcji syntetycznej (podwyższony INR, niska albumina, trombocytopenia) 1, 2
• Wskaźnik FIB-4 >2,67 wskazujący na wysokie ryzyko zaawansowanego włóknienia 1, 2
• Podejrzenie alternatywnych diagnoz takich jak autoimmunologiczne zapalenie wątroby 1

Najczęstsze pułapki, których należy unikać

• Nie zakładaj, że łagodne podwyższenie ALT jest łagodne bez odpowiedniej oceny – nawet skromne wzrosty mogą odzwierciedlać istotną patologię, szczególnie u kobiet, których normalny zakres ALT jest niższy 1, 3
• Nie pomijaj przyczyn pozawątrobowych – intensywne ćwiczenia, uszkodzenie mięśni, uraz serca, hemoliza i zaburzenia tarczycy mogą wszystkie podwyższać transaminazy, szczególnie AST 1, 3, 4
• Nie polegaj wyłącznie na wielkości ALT do przewidywania ciężkości choroby wątroby – prawidłowe ALT nie wyklucza znaczącej choroby wątroby; do 10% pacjentów z zaawansowanym włóknieniem może mieć prawidłowe ALT 1
• Zawsze obliczaj wskaźnik FIB-4 – to proste, oparte na dowodach narzędzie identyfikuje pacjentów wymagających pilnej oceny specjalistycznej 1, 2
• Nie zapomnij o szczegółowym wywiadzie dotyczącym alkoholu – nawet umiarkowane spożycie może znacząco wpływać na poziomy enzymów wątrobowych 1, 2

Najczęstsze przyczyny w tej grupie wiekowej

• NAFLD jest najczęstszą przyczyną u pacjentów z czynnikami ryzyka metabolicznego, typowo prezentującą się ze stosunkiem AST:ALT <1 1, 2, 3
• Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (HBV, HCV) często prezentuje się z wahającymi się podwyższeniami transaminaz 1, 2, 3
• Uszkodzenie wątroby polekowe z leków na receptę, bez recepty lub suplementów ziołowych 1, 2, 3
• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby typowo prezentuje się z wyższymi podwyższeniami ALT, podwyższonymi immunoglobulinami i pozytywnymi autoprzeciwciałami 1, 3