A 10‑year‑old boy (weight ~37 kg) with a 3‑month history of intermittent periumbilical pain, no fever or weight loss, occasional headache and dizziness, variable bowel movements (once daily to every 2–3 days), recent 2‑week hospitalization during which he received ursodeoxycholic acid, pancreatic enzymes (Creon), omega‑3 fatty acids and cefazolin with temporary pain relief, untreated bronchial asthma, and a 7‑day course of ibuprofen taken daily; laboratory findings show mildly elevated erythrocyte sedimentation rate, normal hemoglobin, low creatinine, negative stool ova/parasites, and markedly increased fecal calprotectin (~429 µg/g); imaging reveals possible mild hepatomegaly, moderate mesenteric lymphadenopathy, gastric gastritis on ultrasound, and dolichosigmoid colitis on iridoscopic study. What is the most likely diagnosis and what diagnostic and therapeutic steps should be taken?

Наиболее вероятный диагноз: воспалительное заболевание кишечника (ВЗК)

У этого 10-летнего ребенка с 3-месячной околопупочной болью, значительно повышенным фекальным кальпротектином (429,2 мкг/г), мезентериальной лимфаденопатией и колитом при ирригоскопии наиболее вероятен диагноз воспалительного заболевания кишечника, скорее всего болезни Крона или язвенного колита.

Ключевые диагностические признаки, указывающие на ВЗК

Фекальный кальпротектин как решающий маркер

• Уровень 429,2 мкг/г значительно превышает нормальные значения и убедительно указывает на кишечное воспаление 1
• Фекальный кальпротектин >150 мкг/г у детей с абдоминальными симптомами требует полного обследования на ВЗК 2
• Комбинация повышенного кальпротектина с умеренно повышенной СОЭ (15-16) значительно улучшает диагностическую точность для болезни Крона (AUC 0.917) 2

Клинические особенности, типичные для педиатрического ВЗК

• Хроническая околопупочная боль в течение 3 месяцев соответствует хроническому воспалительному процессу, а не острой инфекции 3
• До 75% детей с ВЗК имеют воспаление верхних отделов ЖКТ, что объясняет сочетание абдоминальной боли с головной болью и головокружением (возможно связанными с анемией или системным воспалением) 3
• Возраст 10 лет попадает в пик заболеваемости педиатрическим ВЗК (10-15 лет) 3

Визуализационные находки

• Мезентериальная лимфаденопатия при КТ характерна для ВЗК 1
• Колит, выявленный при ирригоскопии, подтверждает воспаление толстой кишки 1
• Гастрит при УЗИ желудка согласуется с верхним ЖКТ-поражением, часто встречающимся у детей с ВЗК 3

Обязательные диагностические шаги

Немедленная эндоскопическая оценка

Золотым стандартом диагностики педиатрического ВЗК является комбинированная верхняя и нижняя эндоскопия с систематическими биопсиями из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, терминального отдела подвздошной кишки и множественных участков толстой кишки (включая прямую кишку). 3

• Эндоскопию нельзя откладывать, так как ранняя диагностика критична для предотвращения негативного влияния на рост и развитие 3
• Гранулемы выявляются в 61-67% нелеченых биоптатов при болезни Крона у детей 3
• Минимум 2 биоптата из 5 участков кишечника необходимы для гистологической оценки 1

Визуализация тонкой кишки

• МР-энтерография или рентгенография тонкой кишки с барием обязательны, так как дети имеют более высокую распространенность поражения тонкой кишки 1, 3
• Это особенно важно при подозрении на болезнь Крона для оценки трансмурального воспаления и осложнений 1

Дополнительные лабораторные исследования

• Повторить общий анализ крови для оценки анемии (текущий гемоглобин 129-135 г/л находится на нижней границе нормы) 1
• СРБ для оценки системного воспаления (СОЭ уже повышена) 1, 2
• Альбумин сыворотки (может быть снижен при активном ВЗК) 2
• Повторный анализ кала на инфекции, включая Clostridium difficile, особенно учитывая недавнее применение цефазолина 1

Терапевтическая стратегия до подтверждения диагноза

Немедленные меры

• Прекратить прием ибупрофена, так как неселективные НПВС могут обострять ВЗК 1
• Временное облегчение боли в стационаре после прекращения ибупрофена и начала терапии поддерживает связь НПВС с обострением симптомов 1

После эндоскопического подтверждения

• Лечение будет зависеть от конкретного типа ВЗК (болезнь Крона vs язвенный колит), степени тяжести и распространенности поражения 1
• Учитывая бронхиальную астму в анамнезе, необходимо тщательно выбирать противовоспалительную терапию 1

Важные предостережения

Не пропустите педиатрические особенности

• У детей младше 12 лет может быть атипичная эндоскопическая картина, включая щадящее поражение прямой кишки примерно в 30% случаев 3
• Неопределенное заболевание встречается в 4-23% педиатрических случаев, особенно у детей до 12 лет 3

Дифференциальная диагностика

• Хотя долихосигма выявлена при ирригоскопии, это анатомический вариант, который не объясняет повышенный кальпротектин и воспаление 1
• Функциональные расстройства (синдром раздраженного кишечника) исключаются наличием повышенного кальпротектина и признаков воспаления 1, 3
• Эозинофильное желудочно-кишечное расстройство менее вероятно при отсутствии эозинофилии, но может быть рассмотрено при гистологическом исследовании 4

Мониторинг осложнений

• Головная боль и головокружение могут указывать на анемию или системные эффекты воспаления, требующие мониторинга 1, 2
• Вариабельная частота стула (от ежедневной до раз в 2-3 дня) типична для ВЗК и может меняться в зависимости от активности заболевания 1

Ребенок требует срочного направления к детскому гастроэнтерологу для проведения полной эндоскопической оценки с биопсиями и визуализации тонкой кишки для установления окончательного диагноза и начала соответствующей терапии. 1, 3