Rol de la Temozolomida Concurrente en Ependimomas Grado 3
La temozolomida concurrente NO tiene un rol establecido en el tratamiento inicial de ependimomas anaplásicos grado 3, ya que la radioterapia postoperatoria sola (sin quimioterapia concurrente) es el estándar de cuidado después de la resección quirúrgica. 1, 2
Tratamiento Estándar de Primera Línea
El manejo inicial de ependimomas grado 3 (anaplásicos) sigue un algoritmo específico que NO incluye temozolomida concurrente:
Resección quirúrgica máxima segura es el primer paso y el factor pronóstico más importante para control local y supervivencia a largo plazo 2
Radioterapia postoperatoria conformacional hasta 60 Gy debe administrarse independientemente de la completitud de la resección en todos los tumores grado 3 2
La quimioterapia adyuvante NO es estándar para ependimomas, excepto en niños muy pequeños (<18 meses) donde se usa para diferir la radioterapia 2
Por Qué la Temozolomida NO es Parte del Tratamiento Inicial
Las guías EANO (European Association of Neuro-Oncology) de 2018 son claras en este aspecto:
No existe evidencia que respalde el uso de quimioterapia concurrente con radioterapia en el tratamiento inicial de ependimomas grado 3 1
A diferencia de los glioblastomas donde la temozolomida concurrente es estándar (como se menciona en las guías de gliomas difusos 1), los ependimomas tienen una biología diferente y no responden de la misma manera 1
La falta de metilación del promotor de MGMT en células de ependimoma explica la actividad modesta de temozolomida, y cuando está presente, la metilación de MGMT puede no correlacionarse con respuesta 1
Rol de la Temozolomida: Solo en Enfermedad Recurrente
La temozolomida tiene un rol limitado y específico únicamente después de que las opciones locales se han agotado:
Considerar temozolomida SOLO cuando la re-resección o re-irradiación no son factibles en enfermedad recurrente 2, 3, 4
En pacientes quimio-naïve con ependimoma recurrente grado II/III, temozolomida en esquema estándar muestra: 5, 3, 4
- Tasa de respuesta del 22% (1 respuesta completa + 3 respuestas parciales en 18 pacientes)
- Supervivencia libre de progresión mediana de 9.69 meses
- Supervivencia global mediana de 30.55 meses
Las respuestas se observan SOLO en pacientes quimio-naïve y típicamente aparecen de forma retardada (después de 3-15 ciclos) 5, 3, 4
En pacientes pretratados intensamente, la actividad es mucho más limitada: tasa de respuesta del 4%, SLP de 2 meses, SG de 3 meses 1
Algoritmo de Tratamiento para Ependimoma Grado 3
Al Diagnóstico Inicial:
- Resección quirúrgica máxima segura 2
- RMN postoperatoria a las 2-3 semanas para evaluar extensión de resección 2
- Estadificación obligatoria: RMN craneoespinal + citología de LCR 2
- Radioterapia postoperatoria 60 Gy (sin quimioterapia concurrente) 2
En Recurrencia:
- Primera línea: Re-resección quirúrgica si es técnicamente factible 3, 4
- Segunda línea: Re-irradiación (54-60 Gy fraccionada o radiocirugía estereotáctica) 3, 4
- Tercera línea: Quimioterapia (temozolomida, platinos, o nitrosoureas) SOLO cuando cirugía y radioterapia se han agotado 1, 2, 3, 4
Errores Comunes a Evitar
NO extrapolar el protocolo de glioblastoma (temozolomida concurrente + radioterapia) a ependimomas grado 3, ya que son entidades biológicamente distintas 1, 2
NO diferir la radioterapia postoperatoria en ependimomas grado 3, independientemente de la extensión de resección 2
NO usar temozolomida como tratamiento de primera línea en lugar de radioterapia en pacientes mayores de 18 meses 2
NO esperar que temozolomida sea efectiva en pacientes pretratados intensamente, ya que las respuestas ocurren principalmente en pacientes quimio-naïve 5, 3
Opciones de Quimioterapia en Recurrencia (Cuando Aplica)
Cuando las opciones locales se han agotado, las alternativas incluyen:
Temozolomida estándar (150-200 mg/m² días 1-5 de ciclos de 28 días) en pacientes quimio-naïve 3, 5
Temozolomida + lapatinib: SLP mediana de 25.3 semanas para grado 3, con respuestas correlacionadas a mayor expresión de ErbB2 1, 3, 4
Regímenes basados en platino: tasas de respuesta del 40-50% principalmente en poblaciones pediátricas 4, 6
Bevacizumab: puede proporcionar beneficio clínico en pacientes seleccionados, aunque los cambios en RMN frecuentemente no cumplen criterios formales de respuesta 1, 4