Frecuencia Cardíaca Máxima Aceptable en Fibrilación Auricular
La frecuencia cardíaca máxima aceptable en reposo para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular es menos de 110 latidos por minuto, según la estrategia de control laxo recomendada por las guías más recientes. 1
Objetivos de Frecuencia Cardíaca Según la Estrategia
Control Laxo (Recomendación Inicial)
- La frecuencia cardíaca en reposo debe ser menor de 110 latidos por minuto como objetivo inicial para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular, independientemente de si tienen insuficiencia cardíaca. 2, 1
- El ensayo RACE II demostró que el control laxo (< 110 lpm en reposo) es no inferior al control estricto en términos de mortalidad cardiovascular, eventos clínicos compuestos, accidente cerebrovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. 1
- Esta estrategia laxo es más fácil de lograr y reduce el riesgo de hipotensión relacionada con medicamentos. 3
Control Estricto (Solo Para Pacientes Sintomáticos)
- Un objetivo más estricto de 60-80 latidos por minuto en reposo debe reservarse únicamente para pacientes que permanecen sintomáticos (palpitaciones, disnea) a pesar de lograr el objetivo laxo. 2, 1
- Durante ejercicio moderado, el objetivo es 90-115 latidos por minuto. 1, 4
- El control estricto no ofrece beneficio clínico adicional sobre el control laxo en la mayoría de los pacientes, pero aumenta el riesgo de efectos adversos relacionados con medicamentos. 1
Evaluación de Control Adecuado
- La frecuencia cardíaca en reposo sola es insuficiente para juzgar el control adecuado; se debe evaluar la frecuencia durante la actividad física mediante monitoreo Holter de 24 horas o prueba de esfuerzo. 1, 4
- El monitoreo Holter revela si las frecuencias permanecen fisiológicas durante la actividad, no solo en reposo. 1
- Si la frecuencia cardíaca media no está cerca de 80 latidos por minuto en reposo, o la frecuencia durante ejercicio moderado no está entre 90-115 latidos por minuto, se debe agregar un segundo agente. 4
Selección de Medicamentos Según Función Ventricular
Fracción de Eyección Preservada (FEVI ≥40%)
- Los betabloqueadores, diltiazem o verapamilo son opciones de primera línea apropiadas (Clase I, Nivel de Evidencia B). 2, 1, 5
- Si ocurre hipotensión con un betabloqueador, cambiar a diltiazem 60-120 mg tres veces al día como monoterapia. 3
- Si ocurre hipotensión con diltiazem o verapamilo, cambiar a un betabloqueador en dosis baja (por ejemplo, metoprolol 25 mg dos veces al día) y titular cada 4-7 días. 3
Fracción de Eyección Reducida (FEVI ≤40%) o Insuficiencia Cardíaca
- Usar solo betabloqueadores (bisoprolol, carvedilol o metoprolol de acción prolongada) y/o digoxina; evitar diltiazem y verapamilo debido a sus efectos inotrópicos negativos. 2, 3, 5
- Cuando se desarrolla hipotensión con un betabloqueador, reducir la dosis en 50% y agregar digoxina en lugar de suspender el betabloqueador, preservando su beneficio de mortalidad en insuficiencia cardíaca. 3
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Digoxina
- La digoxina NO debe usarse como monoterapia en pacientes activos porque solo es efectiva para el control de frecuencia en reposo, no durante el ejercicio. 1, 5, 6
- Es útil en combinación con otros agentes, para pacientes sedentarios, o en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. 1
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
- Evitar todos los agentes bloqueadores del nodo AV (betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, digoxina, amiodarona) en pacientes con preexcitación y fibrilación auricular, ya que pueden acelerar la respuesta ventricular a través de la vía accesoria y precipitar fibrilación ventricular. 2, 3
- Realizar cardioversión eléctrica inmediata si el paciente está inestable. 3
Prevención de Cardiomiopatía Inducida por Taquicardia
- No suspender todos los medicamentos de control de frecuencia simultáneamente, ya que esto puede precipitar taquicardia no controlada (> 130 lpm) y llevar a cardiomiopatía inducida por taquicardia cuando las frecuencias rápidas persisten durante semanas o meses. 3
- La cardiomiopatía inducida por taquicardia generalmente se resuelve dentro de 6 meses después del control adecuado de la frecuencia cardíaca. 1, 3
- Después del control adecuado de la frecuencia, el 25% de los pacientes con fracción de eyección < 45% muestran una mejoría > 15%. 1