What is the appropriate treatment for a urinary tract infection in a woman who is 10 weeks pregnant?

Tratamiento de Infección de Vías Urinarias en Embarazada de 10 Semanas

La nitrofurantoína (50-100 mg cuatro veces al día por 7 días) es el tratamiento de primera línea para infección de vías urinarias en el primer trimestre del embarazo, con fosfomicina trometamol (3g dosis única) como alternativa aceptable. 1

Opciones de Antibióticos de Primera Línea

Tratamiento Preferido

• Nitrofurantoína es el agente recomendado por las guías europeas de urología para el primer trimestre, con dosificación de 50-100 mg cuatro veces al día por 7 días 1, 2
• La nitrofurantoína ha demostrado reducir el riesgo de pielonefritis de 20-35% a 1-4% cuando se trata la bacteriuria 1
• Un análisis retrospectivo de 91 embarazos tratados con nitrofurantoína macrocristales no reportó toxicidad fetal ni eventos adversos relacionados con el medicamento 1

Alternativa Efectiva

• Fosfomicina trometamol 3g en dosis única es una alternativa aceptable según las guías europeas 1, 2
• La fosfomicina proporciona tasas de curación de 80-85% para cistitis no complicada 2
• Esta opción es particularmente útil cuando se busca mejorar el cumplimiento del tratamiento 1

Cefalosporinas como Segunda Línea

• Cefalexina 500 mg cuatro veces al día por 7-14 días es apropiada cuando las opciones de primera línea no son viables 1
• Las cefalosporinas de segunda generación logran tasas de curación de 85-90% y tienen excelentes perfiles de seguridad en el embarazo 2
• Las cefalosporinas de tercera generación (como cefixima) también son efectivas pero deben reservarse para evitar inducir resistencia microbiana 3, 4

Antibióticos que DEBEN Evitarse

Contraindicaciones Absolutas

• Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) están contraindicadas durante todo el embarazo por riesgo de daño al cartílago fetal 1, 2
• Trimetoprim-sulfametoxazol debe evitarse en el primer trimestre por riesgo teratogénico y está contraindicado en el tercer trimestre 1, 2
• Tetraciclinas están contraindicadas por inhibición del crecimiento óseo fetal 2

Enfoque Diagnóstico Obligatorio

Antes de Iniciar Tratamiento

• Obtener urocultivo SIEMPRE antes de iniciar antibióticos para confirmar el diagnóstico y guiar la terapia 1, 2
• El urocultivo es el estándar de oro con sensibilidad de 95% y especificidad de 99% 2
• No confiar en la tira reactiva negativa para descartar ITU - la detección de piuria sola tiene solo 50% de sensibilidad para identificar bacteriuria en embarazadas 1

Inicio de Tratamiento

• Iniciar tratamiento empírico inmediatamente después de obtener el urocultivo, sin esperar resultados en mujeres sintomáticas 1
• El retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de pielonefritis y resultados adversos del embarazo 1

Duración del Tratamiento

• 7 días es la duración estándar recomendada para ITU sintomática en el primer trimestre 1, 2
• Para bacteriuria asintomática, 4-7 días es aceptable, aunque las guías IDSA 2019 recomiendan 4-7 días como mínimo 1
• Los regímenes más cortos (dosis única, 3 días) tienen evidencia insuficiente según revisiones Cochrane 1

Seguimiento Esencial

• Obtener urocultivo de seguimiento 1-2 semanas después de completar el tratamiento para confirmar la curación 1
• Si los síntomas persisten o recurren dentro de 2 semanas, obtener nuevo urocultivo con pruebas de sensibilidad antimicrobiana 1, 2
• No realizar pruebas de vigilancia repetidas después del enfoque inicial de detección y tratamiento, ya que esto fomenta la resistencia antimicrobiana 1

Contexto Clínico Crítico

Por Qué el Tratamiento es Urgente

• La bacteriuria no tratada aumenta el riesgo de pielonefritis 20-30 veces (de 1-4% con tratamiento a 20-35% sin tratamiento) 1, 2
• El tratamiento reduce el parto prematuro y el bajo peso al nacer 1, 2
• El embarazo es el ÚNICO escenario clínico donde la bacteriuria asintomática SIEMPRE debe tratarse debido al riesgo significativo de progresión a pielonefritis 1

Consideraciones Especiales

Si se Identifica Proteus mirabilis

• Proteus mirabilis es intrínsecamente resistente a nitrofurantoína y nunca debe tratarse con este agente 1
• Cambiar a cefalosporina (como cefalexina) guiada por pruebas de sensibilidad 1
• Proteus mirabilis representa menos del 10% de ITU no complicadas (E. coli causa 75-95%) 1

Pielonefritis (Infección del Tracto Superior)

• Nitrofurantoína NO debe usarse para pielonefritis porque no alcanza concentraciones terapéuticas en sangre 1
• Requiere hospitalización inicial con terapia parenteral: ceftriaxona (1-2g diario) o cefepima (1-2g dos veces al día) 1, 4
• Transición a terapia oral después de al menos 48 horas de mejoría clínica 4

Errores Comunes a Evitar

• No depender de la tira reactiva negativa - los síntomas en el embarazo justifican cultivo y tratamiento empírico independientemente de los resultados de la tira 1
• No usar nitrofurantoína para infecciones del tracto superior - solo es efectiva para cistitis 1
• No retrasar el tratamiento esperando resultados de cultivo en pacientes sintomáticas 1
• No tratar bacteriuria asintomática repetidamente después del tamizaje inicial - esto fomenta resistencia 1