What is the recommended management for non‑neurogenic orthostatic hypotension?

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Prise en charge de l'hypotension orthostatique non neurogénique

Pour l'hypotension orthostatique non neurogénique, commencez par identifier et corriger les causes réversibles (médicaments, hypovolémie), puis mettez en œuvre des mesures non pharmacologiques (augmentation des liquides à 2-3 L/jour, sel à 6-9 g/jour, manœuvres physiques), et ajoutez la midodrine (2,5-5 mg trois fois par jour) comme traitement pharmacologique de première ligne si les symptômes persistent malgré ces interventions. 1

Évaluation diagnostique initiale

Confirmez le diagnostic en mesurant la pression artérielle après 5 minutes en position couchée/assise, puis à 1 minute et 3 minutes après le passage en position debout. Une chute ≥20 mmHg systolique ou ≥10 mmHg diastolique définit l'hypotension orthostatique. 1

Identifiez les causes réversibles prioritaires :

  • Médicaments : L'insuffisance autonome d'origine médicamenteuse est la cause la plus fréquente d'hypotension orthostatique. 1 Les diurétiques et les vasodilatateurs sont les principaux coupables. 1
  • Déplétion volémique : Évaluez la déshydratation, les pertes sanguines aiguës ou l'hypovolémie. 1
  • Alcool : Peut causer une intolérance orthostatique par des actions directes sur le système nerveux central et une déplétion volémique. 1

Gestion des médicaments

L'arrêt ou la modification des médicaments responsables est l'approche de première ligne. 1 Il est essentiel de changer vers une thérapie alternative plutôt que de simplement réduire la dose. 1

Médicaments à arrêter ou remplacer :

  • Bloqueurs alpha-1 (doxazosine, prazosine, térazosine, tamsulosine) : Les plus problématiques, surtout chez les personnes âgées. 1
  • Agents à action centrale (clonidine, méthyldopa) : Doivent être diminués progressivement pour éviter l'hypertension de rebond. 1
  • Diurétiques : Particulièrement problématiques en combinaison avec d'autres agents. 1

Pour les patients hypertendus nécessitant un traitement : Privilégiez les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques à longue action (amlodipine) ou les inhibiteurs du système rénine-angiotensine comme agents de première ligne. 1

Mesures non pharmacologiques (fondamentales)

Ces interventions doivent être mises en œuvre avant ou en parallèle du traitement pharmacologique :

Modifications alimentaires et hydriques :

  • Augmentez l'apport liquidien à 2-3 litres par jour, sauf contre-indication par insuffisance cardiaque. 1
  • Augmentez l'apport en sel à 6-9 g par jour (environ 1-2 cuillères à café), sauf contre-indication. 1
  • Ingestion aiguë d'eau (≥480 mL) pour un soulagement temporaire, avec effet maximal à 30 minutes. 1
  • Repas plus petits et plus fréquents pour réduire l'hypotension postprandiale. 1

Manœuvres physiques et positionnelles :

  • Enseignez les manœuvres de contre-pression : croisement des jambes, accroupissement, flexion et tension musculaire pendant les épisodes symptomatiques. 1
  • Mouvements gradués et progressifs lors des changements de position. 1
  • Élévation de la tête du lit de 10° pendant le sommeil pour prévenir la polyurie nocturne et améliorer la distribution des fluides. 1

Vêtements de compression :

  • Utilisez des bas de compression jusqu'à la taille (30-40 mmHg) et des ceintures abdominales pour réduire la stase veineuse. 1

Activité physique :

  • Encouragez l'exercice physique régulier pour éviter le déconditionnement qui aggrave l'intolérance orthostatique. 1

Traitement pharmacologique

Indications : Envisagez un traitement pharmacologique lorsque les mesures non pharmacologiques ne contrôlent pas adéquatement les symptômes. 1

Midodrine (première ligne)

La midodrine possède la base de preuves la plus solide parmi les agents presseurs, avec trois essais contrôlés randomisés démontrant son efficacité. 1

Posologie :

  • Dose initiale : 2,5-5 mg trois fois par jour, à intervalles d'environ 4 heures pendant les heures d'éveil. 1, 2
  • Titration jusqu'à 10 mg trois fois par jour selon la réponse et la tolérance. 1
  • La dernière dose doit être prise au moins 3-4 heures avant le coucher (pas après 18h) pour prévenir l'hypertension en décubitus. 1

Mécanisme : Agoniste alpha-1 adrénergique périphérique sélectif provoquant une vasoconstriction artérielle et veineuse. 1 Augmente la pression artérielle systolique en position debout de 15-30 mmHg pendant 2-3 heures. 1

Surveillance : L'hypertension en décubitus est l'effet indésirable limitant majeur. 1

Fludrocortisone (alternative ou thérapie combinée)

Utilisez la fludrocortisone seule ou en combinaison avec la midodrine lorsqu'un seul agent ne procure pas un contrôle suffisant des symptômes. 1

Posologie :

  • Dose initiale : 0,05-0,1 mg une fois par jour. 1
  • Titration à 0,1-0,3 mg par jour selon la réponse clinique. 1

Mécanisme : Minéralocorticoïde agissant par rétention sodée et effets sur la paroi vasculaire. 1

Surveillance requise :

  • Hypertension en décubitus 1
  • Hypokaliémie (effets minéralocorticoïdes causant une perte de potassium) 1
  • Insuffisance cardiaque congestive 1
  • Œdème périphérique 1

Contre-indications : Insuffisance cardiaque active, hypertension en décubitus préexistante, insuffisance rénale sévère. 1

Thérapie combinée

Pour les non-répondeurs à la monothérapie, envisagez la combinaison midodrine + fludrocortisone, car les agents agissent par des mécanismes complémentaires (vasoconstriction alpha-1 adrénergique versus expansion volémique médiée par les minéralocorticoïdes). 1

Pyridostigmine (cas réfractaires)

Pour les patients âgés réfractaires aux autres traitements, la pyridostigmine (60 mg trois fois par jour) peut être bénéfique. 1 Elle présente l'avantage de ne pas aggraver l'hypertension en décubitus, ce qui la rend particulièrement utile lorsque l'hypertension en décubitus limite l'utilisation d'autres agents presseurs. 1

Effets secondaires : Nausées, vomissements, crampes abdominales, transpiration, salivation et incontinence urinaire, généralement gérables. 1

Objectifs thérapeutiques et surveillance

L'objectif thérapeutique est de minimiser les symptômes posturaux et d'améliorer la capacité fonctionnelle, PAS de restaurer la normotension. 1 Un traitement agressif visant des cibles tensionnelles strictes peut aggraver l'hypertension en décubitus. 1

Surveillance à chaque visite :

  • Mesurez la pression artérielle après 5 minutes en position couchée/assise, puis à 1 et 3 minutes après le passage en position debout. 1
  • Surveillez le développement d'une hypertension en décubitus, qui peut causer des lésions d'organes cibles. 1
  • Réévaluez le patient dans les 1-2 semaines après les changements de médicaments. 1

Pièges courants à éviter

  • Ne réduisez pas simplement la dose du médicament responsable – changez vers une alternative. 1
  • N'administrez pas la midodrine après 18h pour éviter l'hypertension nocturne. 1
  • N'utilisez pas la fludrocortisone chez les patients avec insuffisance cardiaque ou hypertension en décubitus. 1
  • Ne combinez pas plusieurs agents vasodilatateurs (IEC + inhibiteurs calciques + diurétiques) sans surveillance attentive. 1
  • Ne négligez pas la déplétion volémique comme facteur contributif. 1

Considérations spéciales pour les personnes âgées

Chez les patients ≥85 ans avec hypotension orthostatique symptomatique préexistante, fragilité modérée à sévère ou espérance de vie limitée, différez le traitement antihypertenseur jusqu'à ce que la pression artérielle soit >140/90 mmHg. 1 L'hypotension orthostatique asymptomatique pendant le traitement ne doit pas déclencher automatiquement une réduction de la thérapie, car un contrôle tensionnel intensif peut en fait réduire le risque d'hypotension orthostatique en améliorant la fonction baroréflexe. 1

References

1
Guideline

Treatment of Orthostatic Hypotension

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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