Vertigini ad alzare la testa: Cause e Valutazione
La causa più probabile delle tue vertigini quando alzi la testa è la vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB), che rappresenta il 42% di tutti i casi di vertigine e si manifesta con episodi brevi (<1 minuto) scatenati da specifici movimenti della testa. 1
Classificazione Iniziale per Timing
Il primo passo è determinare la durata precisa degli episodi vertiginosi 1:
- Secondi a <1 minuto: fortemente suggestivo di VPPB 1
- Minuti a ore: indica emicrania vestibolare o malattia di Ménière 1
- Giorni a settimane: suggerisce neurite vestibolare o ictus della circolazione posteriore 1
Valutazione Diagnostica Essenziale
Manovra di Dix-Hallpike (Test Gold Standard)
Questa manovra deve essere eseguita bilateralmente in ogni paziente con vertigini posizionali 1, 2:
- Risultato positivo per VPPB: nistagmo torsionale verso l'alto con latenza di 5-20 secondi, pattern crescendo-decrescendo, risoluzione entro 60 secondi 1, 3
- Risultato negativo: eseguire il test di rotazione supina per valutare la VPPB del canale laterale (10-15% dei casi) 1
Sintomi Associati da Valutare
Sintomi che modificano la diagnosi 1:
- Cefalea, fotofobia, fonofobia: indicano emicrania vestibolare (14% di tutti i casi di vertigine, spesso sottodiagnosticata) 1, 2
- Perdita uditiva, tinnito, sensazione di pienezza auricolare: suggeriscono malattia di Ménière (perdita uditiva fluttuante è il segno distintivo) 1
- Deficit neurologici focali (disartria, diplopia, debolezza): richiedono imaging urgente per escludere ictus 1, 2
Quando l'Imaging NON è Indicato
Non ordinare imaging per 1:
- VPPB tipica con manovra di Dix-Hallpike positiva e assenza di red flags
- Esame neurologico normale senza sintomi centrali
- Vertigine episodica breve senza sintomi neurologici aggiuntivi
La resa diagnostica della TC è <1% nella vertigine isolata 1
Red Flags che Richiedono RMN Cerebrale Urgente
Ottieni immediatamente una RMN cerebrale senza contrasto se presente 1, 4:
- Instabilità posturale grave con cadute
- Nuova cefalea severa accompagnata da vertigine
- Nistagmo puro verticale (verso l'alto o verso il basso) senza componente torsionale
- Nistagmo che cambia direzione senza cambiamenti di posizione della testa
- Nistagmo presente a riposo senza manovre provocative
- Deficit neurologici focali (disartria, debolezza degli arti, perdita sensoriale, diplopia)
- Perdita uditiva improvvisa unilaterale
- Mancata risposta al trattamento appropriato per vertigine periferica
Nota critica: Il 75-80% dei pazienti con ictus della circolazione posteriore che si presentano con sindrome vestibolare acuta non hanno deficit neurologici focali all'esame 1. Un esame neurologico normale non esclude l'ictus.
Trattamento Basato sulla Diagnosi
VPPB Confermata
La manovra di riposizionamento dei canaliti (manovra di Epley) è il trattamento di prima linea 1, 2, 5:
- Tasso di successo dell'80% dopo 1-3 trattamenti 1
- Tasso di successo del 90-98% con manovre ripetute se il trattamento iniziale fallisce 1
- Non prescrivere farmaci soppressori vestibolari per la VPPB (prevengono la compensazione centrale) 1
- Rivalutare entro 1 mese per documentare la risoluzione o persistenza dei sintomi 1
Emicrania Vestibolare
- Profilassi dell'emicrania e modifiche dello stile di vita 1, 2
- L'intolleranza al movimento e la sensibilità alla luce aiutano a differenziarla dalla malattia di Ménière 1
Malattia di Ménière
- Restrizione del sodio nella dieta e diuretici 1, 5
- Caratterizzata da perdita uditiva neurosensoriale fluttuante a bassa-media frequenza 1
Errori Comuni da Evitare
- Non fare affidamento sulla descrizione del paziente di "rotazione" vs "stordimento": concentrarsi su timing e trigger specifici 1, 2
- Non saltare la manovra di Dix-Hallpike: è il test diagnostico gold standard 2
- Non ordinare imaging per VPPB semplice: ritarda inutilmente il trattamento 2
- Non trascurare l'emicrania vestibolare: è estremamente comune ma sotto-riconosciuta, specialmente nei pazienti giovani 1, 2
- Non presumere che un esame neurologico normale escluda l'ictus: il 75-80% degli ictus della circolazione posteriore non presentano deficit focali 1, 2
Considerazioni Speciali
Pazienti >50 anni con fattori di rischio vascolare (ipertensione, diabete, fibrillazione atriale, ictus precedente) richiedono RMN cerebrale anche con esame neurologico normale, poiché l'11-25% può avere ictus della circolazione posteriore 1
La TC ha una sensibilità del solo 20-40% per gli infarti della circolazione posteriore e non dovrebbe essere utilizzata al posto della RMN quando si sospetta un ictus 1, 2