Quale statina iniziare per la terapia ipolipemizzante
Per la maggior parte dei pazienti adulti, iniziare con atorvastatina 10-20 mg o rosuvastatina 5-10 mg (statine a intensità moderata), con l'eccezione dei pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) già presente che richiedono atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg (statine ad alta intensità). 1, 2
Algoritmo di scelta basato sul profilo clinico
Pazienti con ASCVD già presente (prevenzione secondaria)
Età ≤75 anni con storia di infarto miocardico, ictus, rivascolarizzazione coronarica o arteriopatia periferica: iniziare immediatamente con atorvastatina 40-80 mg oppure rosuvastatina 20-40 mg (terapia ad alta intensità, riduzione LDL-C ≥50%). 1, 2
Età >75 anni con ASCVD: preferire atorvastatina 10-20 mg oppure rosuvastatina 5-10 mg (terapia a intensità moderata, riduzione LDL-C 30-50%), poiché gli studi dimostrano benefici cardiovascolari simili con minore rischio di intolleranza rispetto alle dosi elevate in questa fascia d'età. 3, 4
Pazienti con diabete (età 40-75 anni, senza ASCVD)
Tutti i pazienti diabetici in questa fascia d'età devono ricevere almeno una statina a intensità moderata, indipendentemente dal livello basale di LDL-C (raccomandazione Classe I, Livello A). 2
Iniziare con atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 5-10 mg, simvastatina 20-40 mg, oppure pravastatina 40-80 mg. 2
Passare a terapia ad alta intensità (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg) se il rischio ASCVD a 10 anni è ≥7,5% o se sono presenti multipli fattori di rischio aggiuntivi (ipertensione, fumo, storia familiare precoce, malattia renale cronica). 2
Pazienti con LDL-C ≥190 mg/dL (ipercolesterolemia primaria severa)
Iniziare immediatamente con statina ad alta intensità (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg) senza calcolare il rischio ASCVD a 10 anni (raccomandazione Classe I). 1, 2
Obiettivo: riduzione LDL-C ≥50% dal basale. 2
Se la massima dose tollerata di statina non raggiunge l'obiettivo, aggiungere ezetimibe 10 mg/die. 2
Prevenzione primaria in pazienti senza diabete (LDL-C 70-189 mg/dL)
- Calcolare il rischio ASCVD a 10 anni utilizzando le Pooled Cohort Equations dell'ACC/AHA. 1
| Rischio ASCVD a 10 anni | Raccomandazione | Statina da iniziare |
|---|---|---|
| ≥10% | Iniziare statina a intensità moderata-alta (Grado B) | Atorvastatina 10-20 mg o rosuvastatina 5-10 mg [1] |
| 7,5-10% | Offrire statina a intensità moderata dopo discussione (Grado C) | Atorvastatina 10-20 mg o rosuvastatina 5-10 mg [1] |
| <7,5% | Considerare fattori di rischio aggiuntivi (storia familiare, calcio coronarico) | Decisione individualizzata [1] |
Pazienti anziani >75 anni (prevenzione primaria)
L'evidenza è insufficiente per raccomandare l'inizio routinario di statine dopo i 76 anni senza storia di malattia cardiovascolare (USPSTF Grado I). 1
Se si decide di iniziare dopo discussione dei benefici e rischi, preferire atorvastatina 10-20 mg o rosuvastatina 5-10 mg (intensità moderata). 3, 4
Per pazienti già in terapia con statine: continuare il trattamento è ragionevole e raccomandato, poiché il beneficio assoluto può essere maggiore per il rischio basale più elevato. 2, 3
Definizioni di intensità delle statine
Alta intensità (riduzione LDL-C ≥50%): atorvastatina 40-80 mg, rosuvastatina 20-40 mg 1, 2
Moderata intensità (riduzione LDL-C 30-50%): atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 5-10 mg, simvastatina 20-40 mg, pravastatina 40-80 mg, fluvastatina 80 mg 1, 2
Bassa intensità (riduzione LDL-C <30%): non raccomandata per nessun paziente con diabete o ASCVD 2
Protocollo di monitoraggio
Basale: ottenere profilo lipidico completo prima di iniziare la terapia. 2
4-12 settimane dopo l'inizio: ripetere il profilo lipidico per verificare la riduzione di LDL-C (≥30% per intensità moderata, ≥50% per alta intensità) e valutare l'aderenza. 2
Annualmente: monitoraggio lipidico una volta stabilizzata la terapia. 2
Non è necessario il monitoraggio routinario di ALT o CK in assenza di sintomi. 2
Errori comuni da evitare
Non ritardare l'inizio delle statine aspettando di "ottimizzare prima lo stile di vita" – le statine vanno aggiunte alle modifiche dello stile di vita, non sostituite. 2
Non usare statine a bassa intensità nei pazienti diabetici o con ASCVD – è esplicitamente sconsigliato a qualsiasi età. 2
Non evitare le statine basandosi solo sull'età avanzata – il beneficio relativo persiste e quello assoluto può essere maggiore negli anziani per il rischio basale più elevato. 3, 4
Non calcolare il rischio ASCVD nei pazienti con LDL-C ≥190 mg/dL – richiedono terapia ad alta intensità immediata. 2
Non interrompere le statine nei pazienti diabetici >75 anni già in terapia – la continuazione è raccomandata (Classe B). 2, 4
Considerazioni pratiche per la scelta
Atorvastatina è metabolizzata dal CYP3A4, quindi attenzione alle interazioni con macrolidi, antifungini azolici e calcio-antagonisti. 3
Rosuvastatina richiede aggiustamento di dose solo con clearance della creatinina <30 mL/min/1,73 m², mentre atorvastatina non richiede aggiustamenti renali. 4
Simvastatina 80 mg va evitata per l'aumentato rischio di miopatia; la dose massima raccomandata è 40 mg. 3
Se il paziente non tollera la dose prevista, usare la massima dose tollerata piuttosto che interrompere completamente la terapia, poiché anche dosi ridotte conferiscono beneficio cardiovascolare. 2, 5