Hydratation pour hypotension orthostatique non neurogène : Utiliser du soluté physiologique isotonique, pas du D5W
Pour un adulte âgé présentant une hypotension orthostatique non neurogène sans insuffisance cardiaque, vous devez administrer du soluté physiologique isotonique (NaCl 0,9 %) ou un cristalloïde équilibré (Ringer lactate) pour l'expansion volumique, et non du D5W. Le D5W n'est pas approprié pour la réanimation volumique car seulement 80-100 mL par litre perfusé reste dans l'espace plasmatique après métabolisation du glucose 1.
Pourquoi éviter le D5W pour l'expansion volumique
Le D5W ne contribue pratiquement pas à l'expansion du volume plasmatique : après métabolisation du glucose, l'eau libre se distribue dans les compartiments intracellulaire et extracellulaire selon la distribution normale de l'eau corporelle, laissant moins de 10 % dans l'espace intravasculaire 1.
Les cristalloïdes isotoniques sont supérieurs : le soluté physiologique ou le Ringer lactate expandent le volume plasmatique d'environ 300 mL par litre administré, soit 3 fois plus efficacement que le D5W 1.
Les lignes directrices KDIGO recommandent explicitement les cristalloïdes isotoniques plutôt que les colloïdes pour l'expansion volumique chez les patients à risque ou présentant une lésion rénale aiguë 2.
Protocole d'administration recommandé
Choix du soluté
Première ligne : NaCl 0,9 % ou Ringer lactate pour tous les patients hypotendus nécessitant une expansion volumique 2.
Éviter les solutions contenant de l'amidon : ces solutions sont associées à des lésions rénales et doivent être évitées chez les patients à risque 2.
Débit et volume initiaux
Pour l'hypotension orthostatique sévère : commencer par des bolus de 500 mL de cristalloïde isotonique sur 15-30 minutes 2.
Chez les personnes âgées avec antécédents d'hypertension : utiliser des bolus plus petits de 250-500 mL et réévaluer fréquemment l'hémodynamique pour minimiser le risque de surcharge volumique 3.
Débit de maintien : si une perfusion continue est nécessaire, un débit de 100 mL/heure est approprié pour une correction lente et contrôlée, particulièrement chez les patients avec compromis cardiaque ou rénal 1.
Surveillance et ajustements
Réévaluer après chaque bolus : vérifier la pression artérielle en position couchée et debout, la fréquence cardiaque, et rechercher des signes de surcharge volumique (crépitants pulmonaires, hépatomégalie) 2, 4.
Limiter le volume total : chez les patients âgés sans insuffisance cardiaque mais avec fonction cardiaque limite, surveiller étroitement pour éviter la surcharge volumique malgré l'expansion plasmatique minimale 1.
Surveillance de la glycémie non nécessaire avec les cristalloïdes isotoniques, contrairement au D5W qui nécessite une surveillance glycémique 1.
Pièges à éviter
Ne jamais utiliser le D5W comme soluté de réanimation : il est inapproprié pour les états hypovolémiques car il ne reste pas dans l'espace intravasculaire 5, 6.
Ne pas confondre "isotonique" avec "expansion volumique efficace" : le D5W est isotonique à la perfusion mais devient hypotonique après métabolisation du glucose, ne fournissant aucune charge osmotique rénale 1, 7.
Éviter les volumes excessifs chez les personnes âgées : même avec des cristalloïdes, l'administration trop rapide peut causer un œdème pulmonaire chez les patients âgés 6.
Contexte spécifique de l'hypotension orthostatique non neurogène
La supplémentation en sel et eau par voie orale est le traitement de première ligne pour l'hypotension orthostatique chronique, avec l'hydratation intraveineuse réservée aux cas sévères réfractaires 8.
L'hydratation intraveineuse avec cristalloïdes isotoniques est indiquée pour les épisodes aigus d'hypotension orthostatique symptomatique nécessitant une expansion volumique rapide 8.
Objectif thérapeutique : compenser le déplacement vers le bas du volume sanguin qui se produit en position debout et maintenir la perfusion cérébrale 8.