How should I manage a dehydrated patient who had a transient hypotensive vagal episode with brief oxygen desaturation and no other red‑flag symptoms such as chest pain, focal neurological deficits, or severe arrhythmia?

Prise en charge d'un patient déshydraté avec épisode vagal hypotensif transitoire et désaturation brève

Réhydratez immédiatement le patient avec un bolus de soluté salin isotonique par voie intraveineuse ou orale, car la déshydratation est une cause non-cardiaque de syncope qui nécessite une correction volumique urgente pour prévenir la récidive. 1

Évaluation initiale et stabilisation

Position et manœuvres immédiates

• Placez le patient en position allongée ou assise immédiatement pour prévenir la progression vers une syncope complète. 2
• Si le patient est conscient et présente des prodromes (pâleur, sueurs, étourdissements), appliquez des manœuvres de contre-pression physique comme le croisement des jambes avec tension musculaire ou l'accroupissement pour augmenter le retour veineux. 1, 2

Évaluation de la désaturation

• Administrez de l'oxygène par masque facial si la saturation artérielle en oxygène est inférieure à 94%, car l'hypoxémie augmente le risque d'arrêt cardiaque récurrent et contribue aux lésions cérébrales secondaires. 1
• Évitez l'hyperoxie (saturation >94-96%) car elle est associée à un stress oxydatif et à de moins bons résultats neurologiques selon plusieurs études animales et registres cliniques. 1

Réhydratation : protocole spécifique

Voie intraveineuse (première ligne pour hypotension symptomatique)

• Administrez un bolus de soluté salin isotonique (NaCl 0,9%) par voie intraveineuse jusqu'à stabilisation hémodynamique chez les patients présentant une hypotension orthostatique et une oligurie. 1, 3
• La réhydratation intraveineuse est cruciale car elle corrige rapidement le déficit de volume intravasculaire, augmente la pression artérielle moyenne en position couchée et réduit les chutes de pression posturales de 40 mmHg à 20 mmHg (valeurs médianes). 1, 4
• Chez les patients avec insuffisance autonome sévère, même des volumes plasmatiques normaux ne garantissent pas un état circulatoire optimal, justifiant une hydratation agressive. 4

Voie orale (alternative ou complément)

• Le bolus oral peut nécessiter moins de volume que la perfusion intraveineuse pour obtenir un effet thérapeutique similaire, car la charge liquidienne orale produit un effet presseur. 1
• Les boissons avec une concentration sodique accrue (proche de l'osmolalité corporelle normale) réhydratent plus rapidement que les boissons à faible teneur en sodium ou à osmolalité élevée. 1
• Encouragez une augmentation de l'apport en sel et en liquides chez les patients sélectionnés avec syncope due à la déshydratation, car la supplémentation sodique améliore le volume plasmatique et la tolérance orthostatique. 1

Contre-indications à la supplémentation sodique

• N'utilisez pas cette option thérapeutique chez les patients présentant une dysfonction cardiaque, une insuffisance cardiaque, une hypertension non contrôlée ou une maladie rénale chronique. 1

Classification de l'épisode

Syncope vasovagale sur déshydratation

• Cet épisode représente une syncope non-cardiaque due à la déplétion volumique, classée parmi les causes de syncope réflexe, d'hypotension orthostatique et de perte sanguine. 1
• La déshydratation aggrave la tolérance orthostatique et est exacerbée par le stress thermique qui favorise la vasodilatation. 1
• Le mécanisme implique une réduction du volume sanguin, une diminution du remplissage veineux (déterminant clé du débit cardiaque) et une compromission de la pression de perfusion cérébrale, particulièrement lors du stress orthostatique. 2

Distinction avec l'hypotension orthostatique classique

• L'hypotension orthostatique est définie par une chute de la pression artérielle systolique ≥20 mmHg ou diastolique ≥10 mmHg dans les 3 minutes suivant l'adoption de la position debout. 1
• L'hypotension orthostatique neurogène est un sous-type dû à un dysfonctionnement du système nerveux autonome et non uniquement à des déclencheurs environnementaux comme la déshydratation ou les médicaments. 1

Surveillance et prévention de la récidive

Paramètres à surveiller

• Surveillez la pression artérielle en position couchée et debout, la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène et l'état mental pour identifier rapidement les changements pouvant indiquer des complications iatrogènes. 1
• Évaluez la fonction rénale avant d'inclure du potassium dans la perfusion (20-30 mEq/L de KCl et KPO4) jusqu'à ce que le patient soit stable et puisse tolérer une supplémentation orale. 1

Mesures préventives à long terme

• Conseillez au patient d'augmenter l'apport hydrique et sodique quotidien, car la plupart des apports normaux en sel varient de 5 à 15 grammes par jour. 1, 5
• Recommandez des repas réguliers et structurés pour prévenir à la fois l'hypoglycémie et les déclencheurs d'hypotension post-prandiale. 2
• Évaluez et réduisez ou retirez les médicaments pouvant causer une hypotension (diurétiques, vasodilatateurs, vénodilateurs, chronotropes négatifs, sédatifs) chez les patients sélectionnés, car la syncope liée aux médicaments est fréquemment rapportée et entraîne souvent une hospitalisation. 1

Pièges à éviter

Surcharge liquidienne

• Évitez la surcharge liquidienne qui peut entraîner un œdème cérébral symptomatique, particulièrement chez les patients pédiatriques où l'expansion volumique initiale ne doit pas dépasser 50 mL/kg sur les 4 premières heures. 1
• Chez les adultes, corrigez les déficits estimés dans les 24 premières heures, en veillant à ce que le changement induit de l'osmolalité sérique ne dépasse pas 3 mOsm/kg H2O par heure. 1

Erreurs diagnostiques

• Ne confondez pas cette présentation avec une syncope cardiaque (causée par bradycardie, tachycardie ou hypotension due à un faible index cardiaque, obstruction du flux sanguin, vasodilatation ou dissection vasculaire aiguë), qui nécessiterait une approche différente. 1
• L'absence de douleur thoracique, de déficits neurologiques focaux ou d'arythmie sévère soutient le diagnostic de syncope vasovagale sur déshydratation plutôt qu'une cause cardiaque ou neurologique primaire. 1