What is the recommended cefepime dose for an adult ICU patient, with adjustments for varying levels of renal function?

Dosis de Cefepima para Pacientes en UCI

Para pacientes adultos en UCI con función renal preservada (ClCr >60 mL/min), administre 2 g IV cada 8 horas como infusión de 30 minutos para infecciones graves, con consideración de infusión prolongada (3-4 horas) o continua para patógenos con MIC elevado, especialmente Pseudomonas aeruginosa. 1, 2, 3

Dosificación Según Función Renal

Función Renal Normal (ClCr >60 mL/min)

• Dosis inicial: 2 g IV cada 8 horas para infecciones graves como neumonía nosocomial, sepsis o infecciones por Pseudomonas 1, 2, 3
• Los pacientes críticos con función renal preservada requieren dosis más altas que las estándar debido al aumento del aclaramiento y volumen de distribución 1, 2
• Para infecciones con patógenos de MIC elevado (≥4 mg/L), pueden requerirse dosis superiores a 4 g diarios 1, 2

Insuficiencia Renal Moderada (ClCr 30-60 mL/min)

• 2 g cada 12 horas para infecciones graves 3
• 1 g cada 24 horas para infecciones moderadas 3

Insuficiencia Renal Severa (ClCr 11-29 mL/min)

• 2 g cada 24 horas para infecciones graves 3
• 1 g cada 24 horas para infecciones moderadas 3

Insuficiencia Renal Muy Severa (ClCr <11 mL/min)

• 1 g cada 24 horas para infecciones graves 3
• 500 mg cada 24 horas para infecciones moderadas 3

Hemodiálisis

• Dosis inicial: 1 g el día 1, seguido de 500 mg cada 24 horas para infecciones generales 3
• Para neutropenia febril: 1 g cada 24 horas 3
• Administrar siempre después de la hemodiálisis, ya que aproximadamente 68% del fármaco se elimina durante una sesión de 3 horas 3, 4
• La vida media se reduce de 13.5 horas pre-diálisis a 2.3 horas durante la diálisis 4

Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)

• 2 g cada 48 horas para infecciones graves 3
• 1 g cada 48 horas para infecciones moderadas 3

Terapia de Reemplazo Renal Continuo (TRRC)

• 2 g cada 8 horas como infusión de 4 horas logra buenos objetivos farmacodinámicos para MIC ≤8 mg/L 5
• Para MIC de 16 mg/L, considere infusión extendida o continua 5

Estrategias de Administración

Infusión Estándar vs. Prolongada

• Infusión estándar: 30 minutos para dosis intermitentes 3
• Infusión prolongada: 3-4 horas mejora el tiempo sobre MIC para infecciones con patógenos de MIC elevado (≥4 mg/L), especialmente Pseudomonas 1, 2
• Infusión continua: Proporciona concentraciones plasmáticas estables y reduce el riesgo de neurotoxicidad mientras optimiza la eficacia 1, 2, 6

Objetivos Farmacodinámicos

• Mantener concentraciones libres del fármaco por encima del MIC durante 100% del intervalo de dosificación (100% fT>MIC) para infecciones graves como sepsis 1, 2
• El objetivo óptimo es mantener concentraciones entre 4× y 8× el MIC del patógeno 1, 7

Monitoreo de Concentraciones y Neurotoxicidad

Indicaciones para Monitoreo Terapéutico

• Obligatorio en: Pacientes con ClCr <30 mL/min, función renal fluctuante, o cuando se usan dosis >4 g/día 2, 7, 8
• El monitoreo mejora el logro de objetivos farmacodinámicos y reduce la incidencia de neurotoxicidad 7

Umbrales de Neurotoxicidad

• Concentraciones valle >22 mg/L (infusión intermitente) o concentraciones en estado estacionario >35 mg/L (infusión continua) se asocian con neurotoxicidad en aproximadamente 50% de los casos 7, 8, 6
• Cuando la concentración libre excede 8× el MIC, el riesgo de neurotoxicidad aumenta significativamente 1, 7
• Cefepima tiene una actividad proconvulsiva relativa de 160, marcadamente superior a meropenem (16), ceftriaxona (12) o cefoxitina (1.8) 7

Manifestaciones Clínicas de Neurotoxicidad

• Confusión, encefalopatía, mioclonías y convulsiones 7, 8
• La neurotoxicidad puede ocurrir incluso con ajuste apropiado de dosis en 26% de los casos con insuficiencia renal 7
• Si se sospecha neurotoxicidad: Suspenda inmediatamente cefepima 7
• En casos de acumulación severa, considere hemodiálisis o TRRC para acelerar la eliminación del fármaco 7

Consideraciones Especiales

Variabilidad Farmacocinética en UCI

• Los niveles plasmáticos varían enormemente entre individuos: 2-3 veces en concentraciones pico y hasta 40 veces en concentraciones valle 8
• Solo 45-65% de pacientes logran cobertura adecuada para patógenos con MIC ≥8 mg/L con dosis estándar 8
• El 37-44% de pacientes en UCI no alcanzan objetivos terapéuticos con dosificación estándar 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• Nunca administre cefepima antes de la hemodiálisis, ya que esto resulta en eliminación prematura y niveles subterapéuticos 9
• No reduzca las dosis individuales por debajo de los miligramos recomendados, ya que dosis menores pueden comprometer el efecto bactericida 9
• En pacientes con ClCr <30 mL/min, incluso con ajuste de dosis, monitoree estrechamente por acumulación y neurotoxicidad 8

Alternativas en Alto Riesgo de Neurotoxicidad

• En pacientes con insuficiencia renal severa y alto riesgo de neurotoxicidad, considere meropenem (actividad proconvulsiva de 16) como alternativa más segura 7