Porcentaje de Rankin 0-2 a 90 días tras ACV isquémico agudo
El porcentaje de pacientes que logran un puntaje de Rankin modificado (mRS) de 0-2 a los 90 días después de un ACV isquémico agudo varía significativamente según el tratamiento recibido, oscilando entre 26-47% con terapia trombolítica intravenosa y hasta 46% con trombectomía endovascular en oclusiones de grandes vasos.
Resultados con Trombolisis Intravenosa (tPA)
El estudio NINDS, que estableció el estándar para el tratamiento con tPA, demostró resultados funcionales favorables específicos:
- 39% de los pacientes tratados con tPA lograron mRS 0-1 (sin síntomas residuales discapacitantes) versus 26% en el grupo placebo cuando se administró dentro de las 3 horas 1
- Esto representa una diferencia absoluta del 13% entre los grupos de tratamiento y control 1
- El beneficio se observó consistentemente en ambos estratos de tiempo (0-90 minutos y 91-180 minutos) 1
Resultados con Trombectomía Endovascular
Para oclusiones de arteria basilar tratadas con trombectomía:
- 46% de los pacientes lograron mRS 0-3 en el ensayo ATTENTION (versus 23% con terapia médica sola) 1
- 46% alcanzaron mRS 0-3 en el ensayo BAOCHE (versus 24% con terapia médica) 1
- Estos estudios utilizaron mRS 0-3 como punto de corte debido a la mayor severidad de los ACV en pacientes elegibles para terapia endovascular 1
Resultados con Terapia Combinada (Puente)
El metaanálisis más reciente sobre terapia de puente (trombolisis IV seguida de trombectomía) mostró:
- Independencia funcional (mRS 0-2) con OR de 1.43 (IC 95% 1.28-1.61) favoreciendo la terapia combinada sobre trombectomía directa 1
- Resultado clínico excelente (mRS 0-1) con OR de 1.42 (IC 95% 1.21-1.67) 1
- El beneficio se mantuvo robusto en análisis de datos emparejados por puntaje de propensión 1
Factores que Modifican el Pronóstico
Tiempo hasta el tratamiento
- Dentro de 3 horas: 154 resultados favorables adicionales por 1,000 pacientes tratados 2
- Entre 3-4.5 horas: 69 resultados favorables adicionales por 1,000 pacientes 2
- Después de 4.5 horas: evidencia de calidad moderada de aumento de mortalidad sin beneficio funcional significativo 2
Severidad del ACV
- NIHSS al ingreso es el predictor más fuerte del resultado funcional a 90 días 3, 4
- Pacientes con NIHSS >20 tienen mayor riesgo de hemorragia sintomática y peores resultados 1
- Valores más bajos de NIHSS al ingreso se asocian significativamente con mRS ≤2 al alta 5
Edad del paciente
- La edad es un predictor independiente significativo (p<0.001) del puntaje mRS a 90 días 3
- El beneficio del tratamiento se observa en todos los grupos etarios, aunque la magnitud de mejoría es menor en pacientes ancianos con ACV severos 1
Consideraciones Importantes
Variabilidad temporal del mRS
- 36-42% de los pacientes experimentan cambios en el puntaje mRS entre el día 90 y el año posterior al ACV 6
- De estos cambios, 28.9% representan mejoría y 12.5% empeoramiento (excluyendo muerte) 6
- Esta variabilidad tiene implicaciones importantes para el diseño de ensayos clínicos y la duración de la terapia rehabilitadora 6
Riesgos del tratamiento
- Hemorragia intracerebral sintomática: 6.4% con tPA versus 0.6% con placebo dentro de las primeras 36 horas 1
- 45% de las hemorragias relacionadas con tPA fueron fatales, aunque la mortalidad global no difirió entre grupos 1
- La mortalidad a 90 días fue similar: 17% con tPA versus 21% con placebo (p=0.30) 1
Poblaciones especiales
El iScore ≥200 identifica pacientes con menor probabilidad de beneficio del tPA: solo 7.6% logran resultado favorable versus 47.5% en pacientes con iScore <200 7