What is the recommended starting dose of oral morphine and oral hydromorphone (Dilaudid) for an opioid‑naïve adult with chronic non‑cancer pain?

Doses de départ de la morphine et de l'hydromorphone pour la douleur chronique

Pour un adulte naïf aux opioïdes souffrant de douleur chronique non cancéreuse, commencez la morphine orale à 15–30 mg toutes les 4 heures au besoin, et l'hydromorphone orale à 2–4 mg toutes les 4–6 heures. 1, 2

Morphine orale : Posologie initiale

• Dose de départ standard : 15–30 mg toutes les 4 heures au besoin pour les patients naïfs aux opioïdes. 1
• Approche plus prudente : 5–15 mg toutes les 4 heures peut être utilisée pour les patients plus fragiles ou lorsqu'une titration plus lente est souhaitée. 3
• Patients âgés (> 70 ans) : Réduisez la dose initiale d'environ 40–50 %, soit environ 10–12 mg par jour divisés en 5–6 doses (≈ 2 mg par dose). 3
• Insuffisance rénale modérée à sévère (DFGe < 30 mL/min) : Commencez à 25–50 % de la dose adulte habituelle (≈ 2,5–5 mg toutes les 4 heures) ou évitez complètement la morphine en raison de l'accumulation de métabolites actifs. 3, 4

Hydromorphone orale (Dilaudid) : Posologie initiale

• Dose de départ standard : 2–4 mg par voie orale toutes les 4–6 heures pour les patients naïfs aux opioïdes. 2
• Insuffisance hépatique ou rénale : Commencez à un quart à la moitié de la dose habituelle selon le degré d'atteinte. 2
• Approche conservatrice : Il est plus sûr de sous-estimer la dose de 24 heures que de la surestimer ; commencez par la moitié de la dose de départ habituelle si vous avez des doutes. 2

Doses de secours pour la douleur paroxystique

• Morphine : Prescrivez une dose de secours de morphine à libération immédiate égale à la dose régulière de 4 heures, disponible toutes les heures au besoin. 3
• Hydromorphone : Une dose supplémentaire de 5–15 % de l'utilisation quotidienne totale peut être administrée toutes les deux heures au besoin. 2
• Réévaluation : Si ≥ 4 doses de secours sont nécessaires en 24 heures, augmentez la dose de base. 4

Titration et surveillance

• Évaluation de la douleur : Réévaluez l'intensité de la douleur et la fréquence respiratoire 60 minutes après chaque dose orale pendant la phase de titration initiale. 3
• Escalade de dose si la douleur persiste : Augmentez la dose suivante de 50–100 % de la quantité précédente. 3, 5
• Escalade de dose si la douleur s'améliore modérément : Répétez la même dose et réévaluez après 60 minutes supplémentaires. 3
• Surveillance étroite : Surveillez particulièrement la dépression respiratoire dans les 24–72 premières heures suivant l'initiation ou l'augmentation de dose. 1, 2

Mesures concomitantes obligatoires

• Régime intestinal : Commencez un laxatif stimulant (séné) en même temps que la première dose d'opioïde pour prévenir la constipation induite par les opioïdes. 3, 4
• Antiémétiques : Prescrivez des antiémétiques au besoin pour les nausées induites par les opioïdes. 4

Considérations spécifiques pour la douleur chronique non cancéreuse

• Dose optimale : Pour la grande majorité des patients souffrant de douleur chronique non cancéreuse, la dose optimale sera bien en dessous de 200 mg d'équivalent morphine par jour. 6
• Objectif thérapeutique : La dose optimale est celle qui améliore la fonction ou diminue les scores de douleur d'au moins 30 %. 6
• Opioïdes faibles d'abord : Pour la douleur légère à modérée, envisagez d'abord la codéine ou le tramadol avant de passer aux opioïdes forts. 6
• Manque de preuves pour les doses élevées : Il n'existe aucune preuve de haute qualité soutenant l'utilisation de doses élevées d'opioïdes (≥ 200 mg d'équivalent morphine par jour) pour la douleur chronique non cancéreuse. 7, 8

Pièges courants à éviter

• Ne commencez jamais à ≥ 20 mg par dose de morphine orale chez les patients naïfs aux opioïdes : Cela augmente considérablement le risque de dépression respiratoire et de sédation excessive sans bénéfice analgésique supplémentaire. 3
• N'utilisez pas de formulations à libération prolongée pour la titration initiale : Réservez la morphine à libération prolongée (MS Contin) ou le fentanyl transdermique pour les patients ayant un besoin établi d'opioïdes sur 24 heures. 3, 4
• Ne combinez jamais différentes catégories d'opioïdes : Évitez de prescrire simultanément des agonistes purs avec des agonistes partiels ou des agonistes-antagonistes mixtes. 3
• N'arrêtez jamais brusquement les opioïdes : Réduisez progressivement la dose de 25–50 % tous les 2–4 jours pour éviter le sevrage. 2, 1
• Ne négligez pas les doses de secours : Toujours prescrire de la morphine ou de l'hydromorphone à libération immédiate pour la douleur paroxystique, même après conversion à une formulation à libération prolongée. 3, 4

Ratio de conversion morphine-hydromorphone

• Puissance relative : L'hydromorphone est environ 5 fois plus puissante que la morphine par voie orale (c'est-à-dire 30 mg de morphine orale ≈ 6 mg d'hydromorphone orale). 2, 1
• Approche conservatrice lors de la rotation : Utilisez 25–50 % de moins que la dose équianalgésique calculée lors de la rotation d'un opioïde à un autre en raison de la tolérance croisée incomplète. 3