What is the most likely primary cause of severe hepatic steatosis with markedly elevated alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) in an otherwise asymptomatic adult?

Hígado Graso Severo con Elevación Marcada de Transaminasas en Paciente Asintomático

Primera Causa

La enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA) es la causa más probable de hígado graso severo con elevación marcada de TGP (ALT) y TGO (AST) en un paciente asintomático, especialmente cuando coexisten factores de riesgo metabólicos. 1, 2, 3

Fundamento Diagnóstico

Patrón Enzimático Característico

• El cociente AST:ALT <1 (ALT mayor que AST) es el patrón característico de EHGNA, lo que ayuda a diferenciarlo de la enfermedad hepática alcohólica donde el cociente típicamente es ≥2. 3, 4
• En EHGNA, la ALT suele estar más elevada que la AST, con un cociente promedio de 0.9 (rango 0.3-2.8), mientras que en enfermedad hepática alcohólica el cociente promedio es 2.6. 4
• Las elevaciones marcadas de transaminasas (>5× el límite superior normal) son raras en EHGNA simple y deben hacer considerar esteatohepatitis no alcohólica (NASH) o causas alternativas. 2

Epidemiología y Factores de Riesgo

• EHGNA afecta hasta el 30% de los adultos en Estados Unidos, siendo la forma más común de enfermedad hepática. 5
• Los pacientes con obesidad, síndrome metabólico y diabetes tipo 2 tienen el mayor riesgo de EHGNA, con 42-65% de pacientes diabéticos presentando esteatosis hepática. 3, 5
• La presencia de ≥2 factores de riesgo metabólicos (obesidad central, hipertensión, dislipidemia, hiperglucemia) aumenta progresivamente el riesgo de progresión a cirrosis. 1

Evaluación Diagnóstica Inicial Requerida

Laboratorio Esencial

• Panel hepático completo: AST, ALT, fosfatasa alcalina, GGT, bilirrubina total y directa, albúmina, tiempo de protrombina/INR para evaluar función sintética. 2
• Serologías virales: HBsAg, anti-HBc IgM, anti-VHC para excluir hepatitis viral, que comúnmente causa elevaciones fluctuantes de transaminasas. 2
• Estudios de hierro: ferritina sérica y saturación de transferrina para descartar hemocromatosis hereditaria. 2
• Parámetros metabólicos: glucosa en ayunas o HbA1c, perfil lipídico en ayunas para caracterizar el síndrome metabólico. 2
• Marcadores autoinmunes: ANA, anticuerpos anti-músculo liso, IgG cuantitativa si se sospecha hepatitis autoinmune. 2

Imagen de Primera Línea

• El ultrasonido abdominal es la modalidad de imagen inicial recomendada, con sensibilidad de 84.8% y especificidad de 93.6% para detectar esteatosis hepática moderada a severa. 1, 2
• El ultrasonido también identifica obstrucción biliar, lesiones focales hepáticas y signos de hipertensión portal. 2

Estratificación de Riesgo de Fibrosis

• Calcular el puntaje FIB-4 (usando edad, ALT, AST, recuento plaquetario) para estratificar el riesgo de fibrosis avanzada. 1, 2, 3
  • FIB-4 <1.3 (<2.0 en >65 años): bajo riesgo de fibrosis avanzada con valor predictivo negativo ≥90%. 2
  • FIB-4 >2.67: alto riesgo de fibrosis avanzada, requiere referencia a hepatología. 1, 2, 3

Causas Alternativas a Considerar

Enfermedad Hepática Alcohólica

• Consumo de alcohol ≥30 g/día en hombres o ≥20 g/día en mujeres puede producir elevaciones enzimáticas que imitan EHGNA. 2
• El cociente AST:ALT ≥2 es altamente sugestivo de enfermedad alcohólica (presente en 70% de casos), con cocientes >3 siendo particularmente específicos. 3, 4
• Obtener historia cuantitativa de alcohol usando herramientas validadas (AUDIT o AUDIT-C) es esencial. 2

Lesión Hepática Inducida por Medicamentos

• La lesión hepática inducida por medicamentos causa 8-11% de casos con transaminasas elevadas. 2
• Revisar todos los medicamentos (prescritos, sin receta, suplementos herbales) contra la base de datos LiverTox® para potencial hepatotóxico. 2
• Si ALT ≥8× límite superior normal o ALT ≥3× límite superior normal más bilirrubina ≥2× límite superior normal (patrón de Ley de Hy), descontinuar inmediatamente el medicamento sospechoso. 2

Hepatitis Viral Crónica

• La hepatitis viral crónica comúnmente presenta elevaciones fluctuantes de transaminasas durante meses. 2
• La hepatitis viral aguda típicamente muestra elevaciones más altas (>400 UI/mL). 2

Hepatitis Autoinmune

• Típicamente presenta elevaciones más altas de ALT, inmunoglobulinas elevadas y autoanticuerpos positivos. 2
• Debe considerarse si no hay mejoría en 4-6 semanas con modificaciones del estilo de vida. 2

Criterios de Referencia a Hepatología

Referir a hepatología cuando se presente cualquiera de los siguientes: 1, 2, 3

• ALT persistentemente elevada ≥6 meses sin causa identificada
• ALT >5× límite superior normal (aproximadamente >235 UI/L en hombres, >125 UI/L en mujeres)
• Evidencia de disfunción sintética (INR elevado, albúmina baja, trombocitopenia)
• Puntaje FIB-4 >2.67 indicando alto riesgo de fibrosis avanzada
• Sospecha clínica de diagnósticos alternativos como hepatitis autoinmune

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que la elevación de ALT es benigna sin evaluación apropiada, ya que elevaciones ≥5× límite superior normal son raras en EHGNA simple y usualmente no deben atribuirse solo a esta condición. 2
• No olvidar calcular el puntaje FIB-4, una herramienta simple basada en evidencia que identifica pacientes que necesitan evaluación especializada urgente. 2
• ALT normal no excluye enfermedad hepática significativa: hasta 50% de pacientes con EHGNA y 10% con fibrosis avanzada pueden tener ALT normal usando umbrales convencionales. 2
• No pasar por alto causas no hepáticas de transaminasas elevadas, como ejercicio intensivo, lesión muscular, lesión cardíaca, hemólisis y trastornos tiroideos, que pueden elevar transaminasas, particularmente AST. 2
• Medir creatina quinasa (CK) para excluir lesión muscular como fuente de elevación de transaminasas, especialmente si el paciente realizó ejercicio intensivo recientemente. 2