Is duloxetine safe to use during pregnancy, and can it be continued if a woman becomes pregnant while taking it for depression, anxiety, or neuropathic pain?

Duloxetina y Embarazo

La duloxetina puede utilizarse durante el embarazo cuando los beneficios del tratamiento superan los riesgos, ya que los datos disponibles no muestran un aumento significativo en malformaciones congénitas mayores, aunque existe un posible riesgo aumentado de aborto espontáneo y hemorragia posparto si se usa cerca del parto. 1, 2

Riesgos Fetales y Neonatales

Malformaciones Congénitas

• No se ha encontrado un riesgo aumentado de malformaciones congénitas mayores o menores en un estudio de cohorte nacional que incluyó más de 2 millones de nacimientos con 1,512 embarazos expuestos a duloxetina (OR 0.98; IC 95% 0.74-1.30) 2
• Los datos de estudios observacionales y de farmacovigilancia no identifican un riesgo claro asociado al medicamento de defectos congénitos mayores 1, 3

Complicaciones Obstétricas

• Existe un posible riesgo aumentado de aborto espontáneo, aunque no se puede descartar completamente el sesgo de confusión por indicación 4, 3
• El uso de duloxetina en el mes previo al parto puede asociarse con un riesgo aumentado de hemorragia posparto, según la etiqueta de la FDA 1
• No se encontró riesgo aumentado de muerte fetal (OR 1.18; IC 95% 0.43-3.19) 2

Síndrome de Adaptación Neonatal Deficiente

• Los neonatos expuestos a duloxetina al final del tercer trimestre pueden desarrollar complicaciones que requieren hospitalización prolongada, soporte respiratorio y alimentación por sonda 1
• Los hallazgos clínicos reportados incluyen: dificultad respiratoria, cianosis, apnea, convulsiones, inestabilidad térmica, dificultad para alimentarse, vómitos, hipoglucemia, hipotonía, hipertonía, hiperreflexia, temblor, irritabilidad y llanto constante 1
• Estos hallazgos son consistentes con un efecto tóxico directo de los IRSN/ISRS o posiblemente un síndrome de discontinuación del medicamento 1

Consideraciones Clínicas Durante el Embarazo

Riesgos de la Depresión No Tratada

• Las mujeres que discontinúan antidepresivos durante el embarazo tienen mayor probabilidad de experimentar una recaída de depresión mayor que aquellas que continúan el tratamiento 1
• La depresión no tratada durante el embarazo se asocia con parto prematuro y disminución en el inicio de la lactancia 5
• Considere el riesgo de la depresión no tratada al discontinuar o cambiar el tratamiento antidepresivo durante el embarazo y el posparto 1

Algoritmo de Decisión Clínica

Si la paciente ya está tomando duloxetina al quedar embarazada:

• Evalúe la gravedad de la depresión, ansiedad o dolor neuropático y el historial de respuesta a tratamientos previos 1
• Para depresión leve a moderada sin historia de recaídas graves: considere cambiar a sertralina, que tiene más datos de seguridad en embarazo 6
• Para depresión grave, historia de intentos de suicidio severos, o múltiples recaídas al discontinuar medicación: continúe duloxetina, ya que el riesgo de depresión no tratada supera los riesgos potenciales del medicamento 5, 1
• Para dolor neuropático o fibromialgia: evalúe alternativas no farmacológicas, pero reconozca que la fibromialgia no tratada en embarazo se asocia con resultados adversos maternos e infantiles 1

Si se considera iniciar duloxetina durante el embarazo:

• Prefiera sertralina como primera línea para depresión o ansiedad debido a su perfil de seguridad más establecido 6
• Considere duloxetina solo si otros ISRS han fallado o no son tolerados 1

Monitoreo Durante el Embarazo

• Monitoree el crecimiento fetal, presión arterial materna y ganancia de peso apropiada 6
• Si se usa duloxetina cerca del término, prepare al equipo neonatal para posible síndrome de adaptación neonatal deficiente 1
• Monitoree al recién nacido durante la primera semana de vida para signos de toxicidad o abstinencia 6

Lactancia Materna

Seguridad Durante la Lactancia

• La exposición infantil a duloxetina en la leche materna es menos del 1% de la dosis materna ajustada por peso, sugiriendo que puede administrarse de manera segura durante la lactancia 4
• La duloxetina cruza a la leche materna y es detectable en sangre del cordón umbilical 7
• No se observó evidencia de toxicidad del desarrollo en un lactante exclusivamente amamantado expuesto a duloxetina durante los primeros 32 días después del nacimiento 7

Consideraciones Prácticas

• Monitoree al lactante cuidadosamente para vómitos, diarrea, nerviosismo, sedación y/o convulsiones 5
• Si aparecen síntomas preocupantes, considere cambiar a sertralina o paroxetina, que son los antidepresivos más comúnmente prescritos durante la lactancia 5, 6

Advertencias Importantes

Limitaciones de los Datos

• Los datos a largo plazo sobre resultados neurocomportamentales en niños expuestos a duloxetina in utero son limitados 7, 8
• La mayoría de los estudios tienen tamaños de muestra pequeños y seguimiento limitado 4, 3

Factores de Confusión

• Las pacientes con resultados anormales del embarazo reportaron con mayor frecuencia uso de medicación concomitante relevante e historia médica relevante en comparación con aquellas con resultados normales (p<0.05) 3
• La severidad de la depresión y la indicación para duloxetina no siempre están disponibles como covariables en estudios observacionales 2

Precauciones Específicas

• Evite la discontinuación abrupta cerca del término para minimizar el riesgo de síndrome de adaptación neonatal deficiente 1
• No se puede excluir completamente la posibilidad de déficits funcionales/neurocomportamentales que aparezcan más tarde en la vida 7