In a pediatric patient with a fecal calprotectin level of 429 µg/g, endoscopic evidence of colitis, moderate hepatomegaly and mesenteric lymphadenopathy who is currently taking ibuprofen, should I manage the case as an outpatient or admit the child, and what immediate investigations and referrals are recommended?

Немедленная госпитализация необходима для этого ребенка

Ребенок с кальпротектином 429 мкг/г, эндоскопическими признаками колита, гепатомегалией и мезентериальной лимфаденопатией требует срочной госпитализации для комплексного обследования и лечения, особенно учитывая прием ибупрофена. 1

Почему необходима госпитализация

Тяжесть клинической картины

• Уровень кальпротектина 429 мкг/г значительно превышает порог 250 мкг/г, что с вероятностью >95% указывает на умеренное или тяжелое эндоскопическое воспаление 1, 2
• Комбинация эндоскопического колита с гепатомегалией и мезентериальной лимфаденопатией указывает на системное воспаление, требующее стационарного наблюдения 1
• Прием ибупрофена мог усугубить воспаление кишечника, но такой высокий уровень кальпротектина указывает на истинное воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), а не только на НПВП-индуцированную энтеропатию 1, 2

Необходимость срочного обследования

• Ребенку требуется полная колоноскопия с интубацией терминального отдела подвздошной кишки и множественными биопсиями для установления точного диагноза (болезнь Крона vs язвенный колит) 1
• Необходимо исключить инфекционные причины (включая C. difficile и другие кишечные патогены) до начала иммуносупрессивной терапии 1, 2
• При подозрении на болезнь Крона требуется МР-энтерография или КТ-энтерография для оценки поражения тонкой кишки 2, 3

Что объяснить родственникам

Серьезность ситуации

• "Уровень воспалительного маркера в кале вашего ребенка составляет 429, что почти в 2 раза выше порога, указывающего на активное воспаление кишечника. Эндоскопия уже подтвердила колит, а увеличение печени и лимфоузлов показывает, что воспаление затронуло весь организм" 1, 2
• "При таких показателях у 95 из 100 детей обнаруживается умеренное или тяжелое воспаление при эндоскопии, что требует серьезного лечения" 1

Почему нельзя лечить амбулаторно

• "Ребенку нужна полная диагностика в условиях стационара: повторная колоноскопия с биопсиями, возможно МРТ кишечника, анализы крови, исключение инфекций. Это невозможно быстро организовать амбулаторно" 1, 2
• "Увеличение печени и лимфоузлов требует постоянного наблюдения врачей, так как это может указывать на осложнения" 1
• "Ибупрофен нужно немедленно отменить, так как он усугубляет воспаление кишечника, и ребенку потребуется альтернативное обезболивание под контролем врачей" 1

Возможные диагнозы

• "Наиболее вероятные диагнозы — болезнь Крона или язвенный колит. Это хронические воспалительные заболевания кишечника, которые требуют длительного лечения, но хорошо контролируются современными препаратами" 1, 2
• "Реже это может быть инфекционный колит или другие причины, которые мы исключим в стационаре" 1

Конкретный план действий в стационаре

Немедленные мероприятия (первые 24 часа)

• Отмена ибупрофена и назначение парацетамола для обезболивания 1
• Базовые анализы крови: общий анализ крови (для выявления анемии, лейкоцитоза), СРБ, СОЭ, биохимия (функция печени, почек, электролиты, альбумин), железо, витамин D 1, 2
• Анализы кала: посев на патогены, включая C. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter 1, 2
• Серология на целиакию (антитела к тканевой трансглутаминазе), если не проводилась ранее 1

Эндоскопическая оценка (в течение 1-2 недель)

• Полная колоноскопия с интубацией терминального отдела подвздошной кишки 1, 2
• Множественные биопсии из всех сегментов толстой кишки, терминального отдела подвздошной кишки и даже из нормально выглядящей слизистой для гистологического подтверждения 1, 2
• Эндоскопическая оценка по шкале Mayo (для язвенного колита) или SES-CD (для болезни Крона) 4, 5

Визуализация

• МР-энтерография при подозрении на болезнь Крона для оценки тонкой кишки, стриктур, свищей, абсцессов 2, 3
• УЗИ брюшной полости для оценки гепатомегалии и лимфаденопатии 1

Начало лечения

• При подтверждении ВЗК с кальпротектином >250 мкг/г обычно требуется иммуномодулирующая или биологическая терапия, а не только аминосалицилаты 2, 3
• Выбор конкретного препарата зависит от типа ВЗК (болезнь Крона vs язвенный колит), тяжести, локализации 1, 3

Мониторинг после начала лечения

• Повторный кальпротектин через 2-4 месяца после начала терапии с целевым уровнем <150 мкг/г, что указывает на адекватный ответ 2, 6, 3
• Контрольная эндоскопия через 6-12 месяцев для подтверждения заживления слизистой, так как нормализация кальпротектина коррелирует с эндоскопической ремиссией, но не гарантирует ее 2, 3
• Серийный мониторинг кальпротектина каждые 3-6 месяцев в период ремиссии для раннего выявления обострений 2, 6

Важные предостережения

• Не начинайте эмпирическое лечение ВЗК амбулаторно без гистологического подтверждения диагноза и исключения инфекций 1, 3
• Кальпротектин не специфичен для ВЗК и может быть повышен при инфекционном гастроэнтерите, колоректальном раке, микроскопическом колите 1, 2
• Гепатомегалия и лимфаденопатия требуют исключения системных осложнений ВЗК (первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит) или других диагнозов 1