Should a child with negative Helicobacter pylori test, normal erythrocyte sedimentation rate, CRP 16 mg/L, normal hemoglobin, markedly elevated fecal calprotectin, endoscopic colitis, hepatomegaly and mesenteric lymphadenopathy be admitted for inpatient evaluation and treatment?

Госпитализация показана при эндоскопическом колите с выраженным повышением фекального кальпротектина и гепатомегалией

Ребенок с эндоскопически подтвержденным колитом, значительно повышенным фекальным кальпротектином, гепатомегалией и мезентериальной лимфаденопатией требует стационарного обследования и лечения для исключения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) и первичного склерозирующего холангита (ПСХ). 1

Обоснование для госпитализации

Критерии тяжести заболевания

• Эндоскопический колит в сочетании с гепатомегалией указывает на возможное системное воспалительное заболевание, требующее срочной диагностики 1
• Мезентериальная лимфаденопатия в контексте колита может свидетельствовать о активном воспалительном процессе или осложнениях 1
• Пациенты с системными проявлениями должны быть госпитализированы для срочного обследования, согласно рекомендациям British Society of Gastroenterology 1

Интерпретация лабораторных показателей

• СОЭ 16 мм/ч находится в пределах нормы (верхняя граница нормы для детей обычно 10-20 мм/ч), что не исключает активное воспаление 2
• СРБ 0 мг/л (нормальный) не противоречит диагнозу ВЗК, так как у 34% детей с легкой активностью и у 5-10% с умеренно-тяжелой активностью оба маркера могут быть нормальными 2
• Гемоглобин 129-135 г/л находится в нижней границе нормы, что может указывать на хроническое воспаление или скрытую кровопотерю 2, 3

Значение повышенного фекального кальпротектина

• Значительно повышенный фекальный кальпротектин (точное значение не указано, но описано как "markedly elevated") при эндоскопическом колите подтверждает активное нейтрофильное воспаление 1
• Фекальный кальпротектин >250 мкг/г требует срочного направления к гастроэнтерологу с эндоскопической оценкой согласно British Society of Gastroenterology 1
• Кальпротектин коррелирует с эндоскопической и гистологической активностью (чувствительность 94%, специфичность 64% у детей с ВЗК) 1

Дифференциальная диагностика требующая стационарного обследования

Первичный склерозирующий холангит с ВЗК (ПСХ-ВЗК)

• Гепатомегалия в сочетании с колитом должна вызвать подозрение на ПСХ-ВЗК, особенно у детей 1
• У 67% детей с ПСХ выполняются диагностические критерии аутоиммунного гепатита (по сравнению с 6% взрослых), что требует комплексного обследования 1
• Неинвазивный скрининг на ВЗК у детей с ПСХ проводится фекальным кальпротектином с последующей эндоскопической оценкой при повышенных значениях 1
• Симптомы недооценивают воспаление слизистой при ПСХ-ВЗК: дети в клинической ремиссии имеют значительно больше шансов активного эндоскопического и гистологического воспаления 1

Язвенный колит

• Эндоскопический колит с повышенным кальпротектином >800 мкг/г лучше всего дифференцирует активный от неактивного язвенного колит 4
• Кальпротектин имеет чувствительность 98% и специфичность 76,7% для определения эндоскопической активности 3
• Нормальные СРБ и СОЭ не исключают активное заболевание: у 32-38% пациентов с легкой активностью один маркер может быть повышен при нормальном другом 2

Исключение инфекционных причин

• Отрицательный тест на H. pylori исключает гастрит, связанный с хеликобактером, как причину повышенного кальпротектина 5, 6
• Необходимо исключить инфекционные причины (включая посев кала) перед установлением диагноза ВЗК 1
• Кальпротектин не специфичен для ВЗК и может быть повышен при инфекционном гастроэнтерите, целиакии и других воспалительных состояниях 7, 8

Алгоритм стационарного обследования

Немедленные исследования (первые 24-48 часов)

• МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) для оценки желчных протоков и исключения ПСХ 1
• Повторная колоноскопия с биопсией (если не выполнена полная оценка) для гистологического подтверждения и определения распространенности 1
• Печеночные пробы (АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин, альбумин) для оценки функции печени 1
• Аутоиммунные маркеры (ANA, ASMA, anti-LKM, IgG) для исключения аутоиммунного гепатита 1
• Посев кала и исключение Clostridioides difficile обязательны при госпитализации с колитом 1, 9

Дополнительные исследования

• УЗИ брюшной полости для детальной оценки гепатомегалии, селезенки и лимфаденопатии 1
• Серологические маркеры ВЗК (ASCA, pANCA) могут помочь в дифференциальной диагностике 1
• Оценка нутритивного статуса и дефицита микроэлементов (железо, витамин D, B12, фолиевая кислота) 1

Важные клинические предостережения

Ошибки интерпретации

• Не полагайтесь только на СРБ и СОЭ: у 34% детей с легкой активностью ВЗК оба маркера могут быть нормальными 2
• Не откладывайте обследование из-за нормальных воспалительных маркеров крови: фекальный кальпротектин более чувствителен для выявления кишечного воспаления 3, 4
• Не интерпретируйте кальпротектин изолированно: использование НПВС в течение последних 6 недель может ложно повышать уровни 1, 7, 8

Специфические соображения для педиатрии

• У детей с ПСХ симптомы плохо коррелируют с воспалением: кальпротектин <100 мкг/г надежно указывает на заживление слизистой 1
• Перекрытие ПСХ с аутоиммунным гепатитом встречается значительно чаще у детей (67%) чем у взрослых (6%) 1
• Дети с ПСХ-ВЗК требуют мультидисциплинарного подхода с участием детского гастроэнтеролога и гепатолога 1