Could a child with isolated epigastric pain, normal ALT/AST and iron studies, but elevated fecal calprotectin, endoscopic colitis, hepatomegaly and mesenteric lymphadenopathy have celiac disease or infectious gastroenteritis?

Целиакия и гастроэнтерит: клинические проявления и дифференциальная диагностика у ребенка с изолированной околопупочной болью

У ребенка с изолированной околопупочной болью, нормальными АЛТ/АСТ и показателями железа, но повышенным фекальным кальпротектином, эндоскопическим колитом, гепатомегалией и мезентериальной лимфаденопатией, наиболее вероятен диагноз воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), а не целиакии или инфекционного гастроэнтерита.

Ключевые различия в клинических проявлениях

Целиакия

• Целиакия обычно проявляется диареей, задержкой роста, вздутием живота и потерей веса, а не изолированной околопупочной болью 1
• При целиакии фекальный кальпротектин повышается умеренно (медиана 117.2 мкг/г), значительно ниже, чем при ВЗК 1
• Нормальные показатели железа и ферритина делают целиакию маловероятной, так как железодефицитная анемия является частым проявлением 1
• Эндоскопический колит не характерен для целиакии, которая поражает преимущественно тонкую кишку 1, 2

Инфекционный гастроэнтерит

• Инфекционный гастроэнтерит проявляется острым началом с диареей, рвотой, лихорадкой и обычно разрешается в течение 7-14 дней 2, 3
• Изолированная околопупочная боль без диареи не типична для инфекционного гастроэнтерита 2
• Мезентериальная лимфаденопатия и гепатомегалия не являются характерными признаками неосложненного инфекционного гастроэнтерита 2

Интерпретация повышенного фекального кальпротектина

Диагностическая точность у детей

• Фекальный кальпротектин имеет чувствительность 97.8% и специфичность 68.2% для диагностики ВЗК у детей при первичном обследовании 4
• Положительное отношение правдоподобия 3.07 и отрицательное 0.03 делают этот тест высокоинформативным для исключения ВЗК 4

Дифференциальная диагностика по уровню кальпротектина

• ВЗК: Значительное повышение (часто >250 мкг/г), коррелирует с эндоскопической и гистологической активностью 5, 6
• Целиакия: Умеренное повышение (медиана 117.2 мкг/г), нормализуется на безглютеновой диете 1
• Инфекционный гастроэнтерит: Транзиторное повышение, разрешается после элиминации инфекции 2, 3

Клинический подход к данному случаю

Обязательные исследования

• Посев кала и тест на C. difficile для исключения инфекционной этиологии 5, 7
• Серология целиакии (антитела к тканевой трансглутаминазе IgA и общий IgA) для исключения целиакии 7
• СРБ и СОЭ для оценки системного воспаления 5, 7
• Общий анализ крови для выявления анемии или лейкоцитоза 5, 7

Эндоскопическая оценка

• Полная илеоколоноскопия с интубацией терминального отдела подвздошной кишки является обязательной для установления диагноза 5, 7
• Необходимо взять минимум две биопсии из каждого сегмента (терминальная подвздошная кишка, восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная кишка и прямая кишка), включая макроскопически нормальные участки 5
• У детей с подозрением на ВЗК также рекомендуется верхняя эндоскопия с биопсиями для точной классификации заболевания 5

Визуализация тонкой кишки

• МР-энтерография (или КТ при недоступности МРТ) показана для оценки распространенности и тяжести поражения тонкой кишки и выявления осложнений 5
• Это особенно важно при наличии мезентериальной лимфаденопатии и гепатомегалии 5

Важные клинические нюансы

Фекальный кальпротектин у детей

• У детей младше 2 лет требуются более высокие пороговые значения из-за более широкого нормального диапазона, хотя ВЗК обычно поражает детей старшего возраста 8
• Использование НПВС в течение последних 6 недель может ложно повышать уровень кальпротектина 8, 7

Корреляция симптомов и воспаления

• У детей с ВЗК симптомы могут недооценивать степень воспаления слизистой оболочки, особенно при первичном склерозирующем холангите-ВЗК 5
• Фекальный кальпротектин коррелирует с эндоскопической и гистологической степенью воспаления с чувствительностью 94% и специфичностью 64% у детей с ВЗК 5

Мониторинг после установления диагноза

• При подтверждении ВЗК повторное измерение фекального кальпротектина через 2-4 месяца после начала лечения помогает оценить ответ на терапию, целевой уровень <150 мкг/г 7, 9
• Контрольная эндоскопия через 6-12 месяцев рекомендуется для подтверждения заживления слизистой 7, 9

Распространенные ошибки и как их избежать

• Не полагайтесь только на симптомы: Изолированная околопупочная боль без диареи не исключает значительное воспаление кишечника 5
• Не откладывайте эндоскопию: При наличии эндоскопического колита и повышенного кальпротектина требуется полная диагностическая оценка, несмотря на минимальные симптомы 5
• Исключите инфекцию перед началом иммуносупрессивной терапии: Всегда выполняйте посев кала и тест на C. difficile 5, 7
• Не игнорируйте нормальные лабораторные показатели: Нормальные АЛТ/АСТ и показатели железа не исключают ВЗК, особенно на ранних стадиях 5