Manejo de Celulitis con Edema 3+ de Miembro Inferior
Para un paciente con edema 3+ de miembro inferior y probable celulitis, inicie terapia antibiótica con cefalexina 500 mg vía oral cada 6 horas por 5 días, eleve la extremidad afectada por encima del nivel del corazón al menos 30 minutos tres veces al día, y evalúe factores predisponentes como insuficiencia venosa, linfedema y tiña pedis que requieren tratamiento simultáneo.
Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo
Examine los espacios interdigitales de los dedos del pie en busca de tiña pedis, fisuras, descamación o maceración, ya que estos son portales de entrada para bacterias y aumentan el riesgo de recurrencia 1, 2.
Documente la extensión del eritema, calor y cualquier induración circundante para rastrear la progresión o mejoría 1.
Evalúe signos de alarma que indican infección necrotizante: dolor severo desproporcionado al examen, anestesia cutánea, progresión rápida, tejido subcutáneo "duro como madera", gas en tejidos blandos, o cambios bullosos 1, 2.
Busque signos de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): fiebre >38°C, taquicardia >90 lpm, taquipnea >24 rpm, hipotensión, o alteración del estado mental, que requieren hospitalización inmediata 1, 2.
Selección de Antibiótico y Duración del Tratamiento
Celulitis No Purulenta (Sin Drenaje ni Exudado)
La monoterapia con betalactámicos es el estándar de atención, logrando aproximadamente 96% de éxito clínico porque los patógenos primarios son estreptococos beta-hemolíticos (especialmente Streptococcus pyogenes) y Staphylococcus aureus sensible a meticilina 1, 3, 4.
Opciones orales de primera línea (5 días):
Trate exactamente por 5 días si hay mejoría clínica (resolución del calor/sensibilidad, eritema mejorando, sin fiebre); extienda solo si los síntomas no han mejorado 1, 2.
La evidencia de ensayos controlados aleatorizados de alta calidad muestra que los cursos de 5 días son tan efectivos como los de 10 días para celulitis no complicada 1.
Cuándo Agregar Cobertura para MRSA
Agregue antibióticos activos contra MRSA SOLO cuando estén presentes factores de riesgo específicos 1, 5, 4:
- Trauma penetrante o uso de drogas inyectables 1
- Drenaje purulento o exudado visible en el sitio de infección 1
- Colonización conocida por MRSA o infección previa por MRSA 1
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) 1
- Falta de respuesta a terapia con betalactámicos después de 48-72 horas 1
Regímenes cuando se requiere cobertura para MRSA:
Clindamicina 300-450 mg vía oral cada 6 horas proporciona cobertura de un solo agente para MRSA y estreptococos, pero úsela solo si la resistencia local de MRSA a clindamicina es <10% 1.
Trimetoprima-sulfametoxazol 1-2 tabletas de doble concentración dos veces al día MÁS un betalactámico (cefalexina o amoxicilina) 1.
Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día MÁS un betalactámico 1.
Trampa común: No agregue cobertura para MRSA rutinariamente para celulitis típica no purulenta sin los factores de riesgo especificados, ya que esto representa sobretratamiento y promueve resistencia 1, 5.
Manejo del Edema y Medidas Adyuvantes Esenciales
Eleve la extremidad afectada por encima del nivel del corazón durante al menos 30 minutos tres veces al día para promover el drenaje gravitacional del edema y sustancias inflamatorias, lo cual acelera la mejoría clínica 1, 2.
Trate la tiña pedis si está presente con antifúngicos tópicos para erradicar la colonización y reducir el riesgo de infección recurrente 1, 2, 6.
Aborde la insuficiencia venosa subyacente con medias de compresión una vez que la infección aguda se resuelva 1, 2.
Maneje el linfedema con elevación, compresión y diuréticos según sea apropiado 1, 2.
Considere corticosteroides sistémicos (prednisona 40 mg diarios por 7 días) en adultos no diabéticos para reducir la inflamación, aunque la evidencia es limitada 1, 2.
Criterios de Hospitalización y Terapia Intravenosa
Hospitalice a pacientes con celulitis cuando esté presente cualquiera de los siguientes 1, 2:
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, taquicardia, hipotensión, alteración del estado mental) 1
- Signos de infección profunda o necrotizante (dolor severo desproporcionado, anestesia cutánea, progresión rápida, tejido "duro como madera") 1
- Inmunocompromiso severo o neutropenia 1
- Falla de la terapia ambulatoria después de 24-48 horas 1
Regímenes intravenosos para pacientes hospitalizados:
Sin factores de riesgo para MRSA: cefazolina 1-2 g IV cada 8 horas 1, 7
Celulitis severa con toxicidad sistémica o sospecha de infección necrotizante: vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas MÁS piperacilina-tazobactam 3.375-4.5 g IV cada 6 horas 1, 7
Duración para infecciones complicadas: 7-14 días, individualizada según la respuesta clínica 1, 7
Seguimiento y Reevaluación
Reevalúe a los pacientes dentro de 24-48 horas para confirmar la mejoría; los regímenes orales tienen tasas de falla reportadas de alrededor del 21% si no hay respuesta 1.
Si no hay mejoría después de 48-72 horas de terapia apropiada, considere: organismos resistentes (MRSA), absceso no drenado, infección más profunda, o diagnósticos alternativos 1.
El eritema residual puede persistir durante 1-2 semanas después de la erradicación bacteriana; no extienda automáticamente la terapia basándose solo en el eritema residual 1.
Prevención de Recurrencia
Las tasas de recurrencia anual oscilan entre 8-20% después del primer episodio, con el riesgo aumentando después de episodios repetidos 2, 8, 6.
Para pacientes con 3-4 episodios por año a pesar del tratamiento de factores predisponentes, considere antibióticos profilácticos: penicilina V 250 mg vía oral dos veces al día, eritromicina 250 mg vía oral dos veces al día, o penicilina benzatínica 1.2 MU IM mensualmente 1, 2, 6.
La profilaxis debe continuar mientras persistan los factores predisponentes, con reevaluación cada 6-12 meses 2.
Errores Comunes a Evitar
No use doxiciclina o trimetoprima-sulfametoxazol como monoterapia para celulitis típica, ya que carecen de actividad confiable contra estreptococos beta-hemolíticos 1, 5.
No extienda automáticamente la terapia a 7-10 días; extienda solo si el calor, la sensibilidad o el eritema no han mejorado después de 5 días 1.
No retrase la consulta quirúrgica cuando estén presentes signos de infección necrotizante, tenosinovitis flexora o infección del espacio profundo 1.
No omita la elevación de la extremidad afectada, ya que esto puede retrasar la resolución 2.