What initial dose of methimazole (thiamazole) should be used based on the free T4 level, severity of hyperthyroidism, and patient factors such as age and comorbidities?

Dosage de départ du thimazol basé sur la FT4

Pour l'hyperthyroïdie de Graves, le dosage initial de méthimazole doit être de 15 mg/jour pour l'hyperthyroïdie légère, 30 mg/jour pour l'hyperthyroïdie modérée à sévère, et jusqu'à 60 mg/jour pour l'hyperthyroïdie sévère, administré en doses divisées toutes les 8 heures. 1

Algorithme de dosage basé sur la sévérité clinique et la FT4

Hyperthyroïdie légère (FT4 < 7 ng/dL ou < 90 pmol/L)

• Commencer avec méthimazole 15 mg/jour divisé en 3 prises toutes les 8 heures, car cette dose normalise efficacement la FT4 chez les patients avec hyperthyroïdie légère à modérée tout en minimisant les effets indésirables 1, 2, 3
• Cette approche est préférable car le méthimazole 15 mg/jour présente significativement moins d'effets indésirables, particulièrement l'hépatotoxicité légère, comparé aux doses plus élevées 2
• Une dose unique quotidienne de 15 mg peut être utilisée comme alternative, avec 93% des patients atteignant l'euthyroïdie en 12 semaines 3

Hyperthyroïdie modérée à sévère (FT4 ≥ 7 ng/dL ou ≥ 90 pmol/L)

• Commencer avec méthimazole 30 mg/jour divisé en 3 prises toutes les 8 heures pour les patients avec FT4 ≥ 7 ng/dL 1, 2
• Le méthimazole 30 mg/jour normalise la FT4 plus efficacement que 15 mg/jour chez les patients avec hyperthyroïdie sévère : 96,5% vs 86,2% à 12 semaines (p=0,023) 2
• Aux semaines 8 et 12, le méthimazole 30 mg/jour est supérieur au propylthiouracile 300 mg/jour et au méthimazole 15 mg/jour pour normaliser la FT4 dans ce groupe 2

Hyperthyroïdie très sévère (FT4 > 10 ng/dL ou symptômes graves)

• Envisager méthimazole 60 mg/jour divisé en 3 prises pour l'hyperthyroïdie très sévère selon l'étiquette FDA 1
• Cette dose maximale est réservée aux cas les plus graves avec thyrotoxicose marquée

Considérations spéciales selon l'âge et les comorbidités

Population pédiatrique

• Dose initiale : 0,4 mg/kg/jour divisée en 3 prises toutes les 8 heures 1
• Les enfants de moins de 7 ans nécessitent des doses significativement plus élevées (0,71 ± 0,29 mg/kg/jour) comparés aux enfants plus âgés (0,50 ± 0,22 mg/kg/jour pour 7-12 ans) pour normaliser la FT4 4
• Les jeunes enfants prennent également plus de temps pour atteindre l'euthyroïdie (6,23 ± 3,91 mois vs 3,10-3,18 mois pour les groupes plus âgés) 4
• Dose d'entretien pédiatrique : environ la moitié de la dose initiale 1

Patients âgés ou avec maladie cardiaque

• Bien que les données spécifiques manquent dans les preuves fournies, commencer avec des doses plus conservatrices (15 mg/jour) peut être prudent chez les patients âgés avec comorbidités cardiaques significatives
• Surveiller étroitement les symptômes cardiovasculaires pendant la titration

Régime alternatif : Méthimazole + Iode inorganique

• Pour l'hyperthyroïdie modérée à sévère (FT4 ≥ 5 ng/dL), méthimazole 15 mg/jour + iode inorganique 38,2 mg/jour peut être supérieur au méthimazole 30 mg/jour seul 5
• Cette combinaison atteint la normalisation de la FT4 plus rapidement : 45,3% en ≤30 jours vs 24,8% avec méthimazole 30 mg/jour (différence significative) 5
• Les effets indésirables nécessitant l'arrêt du méthimazole sont moins fréquents avec cette combinaison : 7,5% vs 14,8% (p=0,0387) 5
• Discontinuer l'iodure de potassium dès que la FT4 se normalise pour éviter l'effet Wolff-Chaikoff 5

Dose d'entretien et ajustements

• La dose d'entretien typique est de 5 à 15 mg/jour une fois l'euthyroïdie atteinte 1
• Surveiller la TSH et la FT4 toutes les 4 à 8 semaines pendant la phase de titration
• Ajuster la dose en fonction de la réponse clinique et biochimique

Pièges courants à éviter

• Ne pas sous-doser l'hyperthyroïdie sévère : Le méthimazole 15 mg/jour est insuffisant pour les patients avec FT4 ≥ 7 ng/dL et retarde la normalisation 2
• Éviter le propylthiouracile comme traitement initial : Il est moins efficace que le méthimazole et présente une hépatotoxicité plus élevée 2
• Ne pas oublier les doses divisées : L'administration toutes les 8 heures maintient une inhibition constante de la synthèse thyroïdienne, bien qu'une dose unique quotidienne puisse être efficace 1, 3
• Chez les jeunes enfants (<7 ans), ne pas utiliser les doses standard basées sur le poids : Ils nécessitent des doses mg/kg significativement plus élevées 4
• Surveiller étroitement les effets indésirables : L'hépatotoxicité légère et d'autres effets indésirables sont dose-dépendants, particulièrement avec le méthimazole 30 mg/jour 2, 5