Tratamento da Nefropatia por IgM
A nefropatia por IgM não possui diretrizes baseadas em evidências estabelecidas, mas o rituximabe emerge como a opção terapêutica mais promissora com base em relatos de casos bem-sucedidos, especialmente em doença resistente a corticosteroides.
Contexto Clínico Importante
A nefropatia por IgM é uma glomerulonefrite idiopática caracterizada por depósitos mesangiais de IgM, frequentemente apresentando-se com proteinúria ou síndrome nefrótica. Esta condição é notoriamente córtico-dependente ou córtico-resistente e está associada a progressão para doença renal terminal em 15 anos de seguimento 1.
Abordagem Terapêutica Recomendada
Terapia de Suporte Inicial (Obrigatória)
- Inicie imediatamente um inibidor da ECA ou BRA quando a proteinúria exceder 0.5 g/dia, titulando até a dose máxima tolerada independentemente da pressão arterial 2, 3, 4
- Controle rigoroso da pressão arterial: alvo <130/80 mmHg se proteinúria <1 g/dia; alvo <125/75 mmHg se proteinúria ≥1 g/dia 2, 3, 4
- Restrição de sódio dietético para <2.0 g/dia 4
- Adicione um inibidor de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) ao bloqueio do sistema renina-angiotensina para redução adicional da proteinúria 4
Quando Considerar Imunossupressão
Após 90 dias de terapia de suporte otimizada, se a proteinúria persistir >1 g/dia ou houver síndrome nefrótica:
Primeira Linha: Corticosteroides em Altas Doses
- Metilprednisolona intravenosa 1g diariamente por 3 dias consecutivos nos meses 1,3 e 5 4
- Mais prednisona oral 0.8-1 mg/kg/dia por 2 meses, seguido de redução gradual ao longo de 4 meses 4
Contraindicações absolutas aos corticosteroides 4:
- TFGe <30 mL/min/1.73 m²
- Diabetes mellitus
- Obesidade (IMC >30 kg/m²)
- Infecções ativas ou latentes
- Doença psiquiátrica não controlada
- Osteoporose grave
Segunda Linha: Rituximabe (Para Doença Resistente)
O rituximabe é a alternativa mais promissora quando os corticosteroides falham ou são contraindicados 1. Um caso documentado demonstrou:
- Remissão completa após 2 doses de rituximabe em paciente com nefropatia por IgM recorrente pós-transplante que não respondeu a corticosteroides em altas doses 1
- Função renal estável, sedimento urinário normal e ausência de proteinúria mantidos por 1 ano após o tratamento 1
- Este representa o primeiro relato de sucesso com rituximabe para nefropatia por IgM 1
Protocolo sugerido baseado na evidência disponível:
- Rituximabe 1g intravenoso em 2 doses separadas por 2 semanas (protocolo padrão para doenças glomerulares mediadas por células B)
- Monitorar contagem de células B CD19+ para confirmar depleção
- Considerar redoses se houver recorrência de proteinúria com reconstituição de células B
Agentes NÃO Recomendados
Com base nas diretrizes para nefropatia por IgA (a glomerulonefrite primária mais estudada), evite 4:
- Micofenolato de mofetila - sem benefício demonstrado em populações não-chinesas
- Ciclofosfamida ou azatioprina - não recomendados exceto em doença crescêntica
- Inibidores de calcineurina - falta de benefício comprovado
- Tonsilectomia - não recomendada
Monitoramento Durante o Tratamento
- Proteinúria, TFGe e pressão arterial a cada 3 meses durante a fase de terapia de suporte 4
- Meta terapêutica: redução da proteinúria para <1 g/dia 4
- Em pacientes recebendo corticosteroides: monitorar glicemia, peso, risco de infecção e densidade óssea 3
- Em pacientes recebendo rituximabe: monitorar contagem de células B CD19+, imunoglobulinas séricas e sinais de infecção
Armadilhas Críticas a Evitar
- Não inicie imunossupressão antes de completar ≥90 dias de terapia de suporte otimizada (bloqueio máximo do SRA, inibidor de SGLT2, controle pressórico, restrição de sódio) 4
- Não use corticosteroides em pacientes com TFGe <30 mL/min/1.73 m² ou múltiplas comorbidades, pois os danos superam os benefícios 4
- Não descontinue inibidor da ECA/BRA se a creatinina aumentar ≤30% do basal, pois este aumento precoce prediz melhor proteção renal a longo prazo 4
- Reconheça que a nefropatia por IgM frequentemente é córtico-resistente - tenha um limiar baixo para considerar rituximabe precocemente se não houver resposta aos corticosteroides após 3-6 meses 1
Considerações Especiais
Para nefropatia por IgM com padrão de lesão mínima na microscopia óptica e síndrome nefrótica, trate como doença de lesão mínima primária com corticosteroides em altas doses 3, 4.
Para doença crescêntica (>50% dos glomérulos com crescentes mais deterioração renal rapidamente progressiva), considere corticosteroides mais ciclofosfamida análogo ao protocolo para vasculite associada a ANCA 3, 4.