What is the appropriate management for a dengue patient presenting with conjugated hyperbilirubinemia (total bilirubin approximately 5 mg/dL, direct bilirubin approximately 4.8 mg/dL)?

Tatalaksana Hiperbilirubinemia Terkonjugasi pada Pasien Dengue

Pada pasien dengue dengan hiperbilirubinemia terkonjugasi (bilirubin total ~5 mg/dL, bilirubin direk ~4.8 mg/dL), lakukan pemeriksaan fungsi hati lengkap segera, ultrasonografi abdomen dalam 24-48 jam untuk menyingkirkan obstruksi bilier, dan monitor ketat fungsi sintetik hati karena peningkatan bilirubin dan transaminase merupakan prediktor mortalitas independen pada dengue. 1, 2

Evaluasi Laboratorium Awal yang Harus Dilakukan

• Panel fungsi hati komprehensif harus segera diperiksa, meliputi ALT, AST, alkalin fosfatase, GGT, albumin, dan INR/PT untuk membedakan cedera hepatoseluler dari kolestasis dan menilai fungsi sintetik hati. 3, 1

• Verifikasi bahwa alkalin fosfatase berasal dari hepar dengan memeriksa GGT atau isoenzim alkalin fosfatase, karena GGT meningkat lebih awal dan bertahan lebih lama pada gangguan kolestasis. 3

• Hitung darah lengkap dengan apusan perifer, hitung retikulosit, haptoglobin, dan LDH untuk menyingkirkan hemolisis sebagai penyebab hiperbilirubinemia, meskipun pola terkonjugasi membuat ini kurang mungkin. 3

• Periksa albumin dan INR/PT untuk menilai fungsi sintetik hati—parameter kritis karena pada pasien dengue yang meninggal, rata-rata INR adalah 3.5 vs 1.1 pada yang bertahan hidup. 2

Penilaian Pencitraan yang Diperlukan

• Ultrasonografi abdomen harus dilakukan dalam 24-48 jam untuk hiperbilirubinemia terkonjugasi, dengan nilai prediksi positif 98% untuk penyakit parenkim hati dan sensitivitas 65-95% untuk obstruksi bilier. 3, 4

• Ultrasonografi penting untuk menyingkirkan obstruksi bilier struktural, meskipun pada dengue penyebab utama adalah cedera hepatoseluler langsung oleh virus, bukan obstruksi mekanis. 1, 4

• Jika ultrasonografi menunjukkan dilatasi bilier atau kecurigaan klinis tetap tinggi, lanjutkan ke MRI dengan MRCP yang memiliki akurasi 90.7% untuk etiologi obstruksi bilier. 3

Interpretasi Pola Hepatik pada Dengue

• Pada infeksi dengue, peningkatan transaminase sangat umum (85-88% pasien), dengan AST biasanya meningkat lebih tinggi daripada ALT—pola yang dapat berfungsi sebagai indikator awal infeksi dengue. 1, 2

• Hiperbilirubinemia terkonjugasi dengan bilirubin total ~5 mg/dL pada dengue menunjukkan cedera hepatoseluler signifikan, karena pada dengue klasik tanpa komplikasi, bilirubin jarang melebihi 2 mg/dL. 1

• Bilirubin serum ≥2.2 mg/dL merupakan prediktor mortalitas independen (OR 4.8) pada pasien dengue, sehingga level ~5 mg/dL memerlukan monitoring intensif. 2

Strategi Monitoring yang Diperlukan

• Untuk elevasi bilirubin yang lebih tinggi atau bilirubin yang terus meningkat, monitoring 2-3 kali per minggu direkomendasikan untuk mendeteksi perburukan fungsi hati atau perkembangan ke dengue shock syndrome. 3

• Periksa ulang fungsi hati dalam 7-10 hari jika bilirubin total ≥2× baseline atau bilirubin direk >2× baseline (ketika baseline >0.5 mg/dL) untuk memverifikasi tren dan menilai pemulihan. 3

• Monitor tanda-tanda disfungsi sintetik (albumin menurun, INR meningkat) karena pada pasien dengue yang meninggal, albumin serum secara signifikan lebih rendah dan INR lebih tinggi dibandingkan yang bertahan hidup. 2

Pertimbangan Khusus untuk Dengue

• Derajat peningkatan ALT dan AST secara signifikan lebih tinggi pada DHF dan DSS dibandingkan dengue fever klasik, sehingga transaminase yang sangat tinggi dengan hiperbilirubinemia menunjukkan risiko progresivitas penyakit. 1

• Pasien dengan perdarahan memiliki nilai ALT, AST, dan bilirubin serum yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan yang tanpa perdarahan, sehingga hiperbilirubinemia terkonjugasi harus meningkatkan kewaspadaan terhadap komplikasi hemoragik. 1

• Konsentrasi albumin serum secara signifikan lebih rendah pada DSS dibandingkan DHF atau DF, sehingga albumin rendah dengan hiperbilirubinemia merupakan tanda prognostik buruk. 1

Perangkap Diagnostik yang Harus Dihindari

• Jangan menyamakan "bilirubin direk" dengan "bilirubin terkonjugasi" tanpa memperhitungkan delta-bilirubin, yang memiliki waktu paruh ~21 hari dan dapat menyebabkan hiperbilirubinemia persisten bahkan setelah penyebab yang mendasari teratasi. 3

• Jangan mengabaikan kemungkinan vitamin K deficiency pada pasien dengan penyakit kolestasis—periksa status vitamin K sebelum mengaitkan INR yang memanjang dengan disfungsi hati, karena defisiensi vitamin larut lemak umum terjadi dan dapat dikoreksi dengan suplementasi. 3

• Jangan menunda pencitraan jika ada tanda-tanda kolestasis (alkalin fosfatase atau GGT meningkat) karena meskipun dengue biasanya menyebabkan cedera hepatoseluler, obstruksi bilier sekunder atau komplikasi lain harus disingkirkan. 3, 4

• Metode laboratorium untuk fraksinasi bilirubin dapat bervariasi secara signifikan pada serum dengan bilirubin total <5 mg/dL, sehingga hasil yang bertentangan dari laboratorium berbeda harus diinterpretasikan dengan hati-hati dalam konteks klinis. 5