In a 2‑month‑old exclusively breastfed boy with several episodes of watery, mucus‑laden diarrhea, stool leukocytes (8‑10 per high‑power field) and positive mucus, who has been hospitalized for four days with respiratory distress but no clear radiographic evidence of pneumonia, what is the appropriate inpatient management regarding fluid resuscitation, antimicrobial therapy, and respiratory support?

Manajemen Rawat Inap Bayi 2 Bulan dengan Diare Berlendir dan Distres Respiratorik

Pada bayi 2 bulan dengan ASI eksklusif yang mengalami diare berlendir dengan leukosit tinja 8-10/lpb dan distres respiratorik tanpa bukti pneumonia yang jelas, prioritas utama adalah rehidrasi oral dengan oralit, melanjutkan ASI tanpa henti, dan tidak memberikan antibiotik untuk diare karena temuan leukosit tinja memiliki nilai diagnostik yang sangat terbatas pada usia ini.

Manajemen Cairan dan Rehidrasi

Rehidrasi oral adalah terapi utama dan berhasil pada >90% kasus diare akut pada bayi. 1

• Evaluasi derajat dehidrasi dengan memeriksa turgor kulit, membran mukosa, status mental, nadi, dan waktu pengisian kapiler 2
• Untuk dehidrasi ringan (defisit cairan 3-5%), berikan 50 ml/kg oralit dalam 2-4 jam 2
• Untuk dehidrasi sedang (defisit cairan 6-9%), berikan 100 ml/kg oralit dalam 2-4 jam 2
• Gunakan oralit hipotonik yang mengandung 50-90 mEq/L natrium sesuai rekomendasi WHO 2
• Berikan oralit dalam jumlah kecil dan sering selama 3-4 jam, yang berhasil pada lebih dari 90% kasus 1
• Setelah rehidrasi, ganti kehilangan cairan yang berlangsung dengan 10 ml/kg oralit untuk setiap tinja cair dan 2 ml/kg untuk setiap episode muntah 2

Manajemen Nutrisi

ASI harus dilanjutkan tanpa henti selama episode diare—tidak ada indikasi untuk menghentikan ASI dalam kondisi apapun. 3

• Lanjutkan pemberian ASI sesuai permintaan (on demand) sepanjang episode diare 2, 1
• Bayi yang mendapat ASI eksklusif memiliki tinja yang lebih sering dan berwarna kekuningan, dengan median 2 kali per hari pada usia 17 minggu 3
• Frekuensi tinja menurun secara signifikan selama 3 bulan pertama kehidupan pada bayi yang mendapat ASI 3
• Pemberian makan reguler dapat dimulai segera setelah rehidrasi selesai 1

Keputusan Antibiotik untuk Diare

Antibiotik TIDAK diindikasikan untuk kasus ini karena pemeriksaan leukosit tinja memiliki performa diagnostik yang sangat buruk dan tidak dapat diandalkan untuk memandu terapi antibiotik. 4

Mengapa Leukosit Tinja 8-10/lpb Tidak Menentukan Keputusan Antibiotik:

• Studi menunjukkan bahwa leukosit tinja memiliki sensitivitas 93,2% tetapi spesifisitas hanya 21,9% pada ambang batas >5/lpb, dengan likelihood ratio positif hanya 1,19 4
• Bahkan pada ambang batas >100/lpb, sensitivitas turun menjadi 60,7% dengan spesifisitas 71,9% dan LR+ hanya 2,17 4
• Area under ROC curve hanya 0,69, menunjukkan performa diagnostik yang suboptimal 4
• Penggunaan leukosit tinja untuk memandu terapi antibiotik meningkatkan risiko penyalahgunaan antibiotik dan dapat mengabaikan pasien dengan diare invasif yang sebenarnya memerlukan antibiotik 4

Indikator Klinis yang Lebih Relevan:

• Riwayat darah dalam tinja adalah prediktor individual terbaik untuk diare bakterial dengan sensitivitas 39%, spesifisitas 88%, dan nilai prediktif positif 30% 5
• Suhu >39°C memiliki sensitivitas 34% dan spesifisitas 85% 5
• Frekuensi tinja ≥10 kali dalam 24 jam memiliki sensitivitas 28% dan spesifisitas 85% 5
• Kombinasi 2 dari 3 faktor di atas mengidentifikasi kelompok risiko tinggi untuk diare bakterial 5

Pada Kasus Ini:

• Tidak ada riwayat darah dalam tinja yang jelas (hanya lendir)
• Tidak disebutkan demam tinggi >39°C
• Frekuensi tinja "beberapa kali" kemungkinan tidak mencapai ≥10 kali/24 jam
• Oleh karena itu, pasien ini berada dalam kelompok risiko rendah hingga menengah untuk diare bakterial yang memerlukan antibiotik 5

Manajemen Distres Respiratorik

Meskipun tidak ada bukti radiografis pneumonia yang jelas, distres respiratorik pada bayi 2 bulan memerlukan evaluasi dan monitoring ketat.

Indikasi Foto Toraks:

• Foto toraks harus dilakukan pada anak berusia <3 bulan dengan demam dan bukti penyakit respiratorik akut 6
• Pada bayi yang sudah dirawat 4 hari dengan distres respiratorik, foto toraks ulang dapat dipertimbangkan jika ada perburukan klinis atau tidak ada perbaikan 6

Kriteria Rawat ICU atau Unit dengan Monitoring Kardiorespiratori Kontinyu:

• Takipnea persisten atau peningkatan usaha napas (retraksi suprasternal, subkostal, atau interkostal, napas cuping hidung, penggunaan otot aksesori) 6
• Saturasi oksigen ≤92% dengan oksigen inspirasi ≥0,50 6
• Takikardia persisten, tekanan darah tidak adekuat, atau kebutuhan dukungan farmakologis untuk tekanan darah atau perfusi 6
• Status mental berubah akibat hiperkarbia atau hipoksemia 6
• Grunting (merintih), yang merupakan tanda penyakit berat dan impending respiratory failure 6

Dukungan Respiratorik:

• Oksigen aliran rendah melalui kanula nasal atau masker wajah biasanya cukup untuk mengembalikan saturasi oksigen pada banyak anak dengan pneumonia komunitas 6
• Anak yang memerlukan FiO₂ ≥0,50 untuk mempertahankan saturasi >92% harus dirawat di unit dengan monitoring kardiorespiratori kontinyu 6
• Monitoring saturasi oksigen secara kontinyu biasanya dilakukan untuk anak dengan peningkatan usaha napas atau distres signifikan 6

Pemeriksaan Laboratorium dan Kultur

Pemeriksaan laboratorium darah atau tinja biasanya tidak diperlukan pada diare akut pada bayi. 1

• Kultur tinja dan pewarnaan Gram harus dilakukan jika spesimen cairan pleura diperoleh (untuk evaluasi respiratorik), tetapi tidak rutin untuk diare 6
• Tes antigen atau amplifikasi asam nukleat melalui PCR dapat meningkatkan deteksi patogen dalam cairan pleura dan berguna untuk manajemen 6
• Untuk diare, kultur tinja rutin hanya diindikasikan pada kelompok risiko tinggi (2 dari 3 faktor: suhu >39°C, ≥10 tinja/24 jam, darah dalam tinja) 5

Tanda Bahaya yang Memerlukan Evaluasi Segera

Orang tua harus segera kembali jika bayi menunjukkan:

• Iritabilitas atau letargi yang mencolok 3
• Penurunan produksi urin 3
• Muntah yang persisten atau tidak terkontrol 3
• Demam ≥38°C 3
• Perburukan distres respiratorik atau apnea berulang 6

Peringatan Penting

• Jangan pernah menghentikan ASI karena diare berwarna hijau atau berlendir—ini adalah kontraindikasi absolut 3
• Jangan memberikan agen anti-diare pada anak <2 tahun karena risiko depresi respiratorik, henti jantung, dan kematian 3
• Jangan memberikan cairan intravena jika anak dapat direhidrasi secara oral atau melalui pipa nasogastrik 1
• Jangan mengandalkan leukosit tinja sebagai satu-satunya kriteria untuk memulai antibiotik—kombinasikan dengan data epidemiologis dan klinis 4

Rencana Follow-up

• Evaluasi ulang status hidrasi setelah 2-4 jam rehidrasi 2
• Jika bayi tetap dehidrasi, evaluasi ulang defisit cairan dan mulai kembali rehidrasi 2
• Timbang bayi untuk menetapkan titik referensi dan memantau efektivitas pengobatan 2
• Kunjungan follow-up dalam 2-4 minggu untuk memverifikasi pola tinja dengan ASI eksklusif dan memantau pertumbuhan dan perkembangan 3