Diagnostic de l'insulinome et rôle des mesures simultanées d'insuline et de C-peptide
Le test de jeûne supervisé de 48 heures est l'examen diagnostique de référence pour l'insulinome, avec mesure simultanée de l'insuline (>3 mcIU/mL), du C-peptide (≥0.6 ng/mL) et de la proinsuline (≥5 pmol/L) au moment de l'hypoglycémie, permettant de diagnostiquer 94,5% des insulinomes dans ce délai. 1, 2
Présentation clinique et suspicion diagnostique
Les patients présentent typiquement des symptômes neuroglycopéniques (confusion, léthargie, convulsions) survenant lors du jeûne, particulièrement le matin, avec souvent une prise de poids due à une alimentation fréquente pour éviter l'hypoglycémie. 1
Protocole diagnostique biochimique
Test de jeûne supervisé de 48 heures
Prolongez le jeûne jusqu'à ce que la glycémie descende en dessous de 40-45 mg/dL ou jusqu'à 48 heures maximum, ce qui permet de diagnostiquer 94,5% des insulinomes. 1, 2
Au moment de l'hypoglycémie, prélevez simultanément : insuline, C-peptide, proinsuline et glycémie. 1
Les critères diagnostiques sont : insuline >3 mcIU/mL, C-peptide ≥0.6 ng/mL, proinsuline ≥5 pmol/L, avec un ratio insuline/glucose ≥0.3. 1
Rôle essentiel du C-peptide
Le C-peptide permet de différencier l'hyperinsulinisme endogène (insulinome) de l'administration exogène d'insuline : un C-peptide élevé (≥0.6 ng/mL) confirme une sécrétion endogène, tandis qu'un C-peptide bas (<0.6 ng/mL) indique une administration factice d'insuline. 1, 3
La mesure du C-peptide est indispensable pour exclure l'hypoglycémie factice dans l'algorithme diagnostique. 1
Valeur de la proinsuline
Mesurez systématiquement la proinsuline pendant le jeûne, car 90% des patients avec insulinome présentent une proinsuline élevée dès le début du jeûne, et même des élévations modérées peuvent indiquer une sécrétion aberrante d'insuline. 1
Un ratio proinsuline/insuline élevé à jeun suggère fortement un insulinome chez les patients présentant une hypoglycémie. 1
Localisation tumorale après confirmation biochimique
Imagerie de première ligne
Réalisez une échographie endoscopique (EUS) comme méthode de localisation initiale privilégiée, avec une sensibilité de 82-93% pour détecter les petites tumeurs pancréatiques et permettre un prélèvement tissulaire. 1, 4
Effectuez un scanner multiphasique (phases artérielle et veineuse) ou une IRM pour exclure une maladie métastatique, avec des sensibilités respectives de 57-94% et 74-94%. 1, 4
Techniques de localisation avancées pour cas difficiles
Réservez le test de stimulation calcique artérielle sélective avec prélèvement veineux hépatique (procédure d'Imamura-Doppman) aux insulinomes occultes, avec un taux de succès de localisation jusqu'à 90% lorsque l'imagerie non invasive est négative ou non concluante. 1, 4
Évitez de vous fier uniquement à la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine (SSRS) pour la détection d'insulinome, car sa sensibilité n'est que de 50-60%, significativement inférieure à celle des autres tumeurs neuroendocrines pancréatiques. 1, 4
Considérez le PET au 68Ga-DOTATOC/DOTATATE (sensibilité 87-96%) lorsque l'imagerie conventionnelle est négative. 4
Échographie peropératoire
- Planifiez systématiquement une échographie peropératoire (IOUS) lors de la chirurgie, indépendamment du succès de la localisation préopératoire, avec une sensibilité de 92-97% pour identifier les petites lésions. 1, 4
Pièges diagnostiques critiques à éviter
Arrêtez les inhibiteurs de la pompe à protons au moins 1 semaine avant de mesurer la chromogranine A, car ces médicaments provoquent des élévations factices. 5, 1
Interprétez avec prudence les niveaux de C-peptide dans de rares cas, car certains insulinomes exprimant la cathepsine B peuvent dégrader le C-peptide intracellulaire, entraînant des ratios C-peptide/insuline anormalement bas malgré un insulinome authentique. 6
N'excluez pas le diagnostic d'insulinome si le jeûne se prolonge au-delà de 48 heures : 7 patients sur 127 (5%) dans une série ont jeûné plus longtemps malgré des symptômes neuroglycopéniques subtils et des concentrations diagnostiques. 2
Approche thérapeutique après diagnostic
Stabilisation préopératoire
Stabilisez d'abord la glycémie par la gestion diététique, puis utilisez le diazoxide comme traitement médical de première ligne pour gérer l'hypoglycémie, avec l'évérolimus comme alternative. 1
Utilisez les analogues de la somatostatine (octréotide, lanréotide) avec une extrême prudence ou évitez-les complètement, car ils peuvent supprimer les hormones contre-régulatrices et aggraver précipitamment l'hypoglycémie, entraînant des complications potentiellement fatales. 1