Kateter İlişkili Enfeksiyon veya Trombüs Şüphesinde Kateter Revizyonu ve Ekokardiyografi Gereklidir
Kateter çıkış yerinde eritem veya pürülan akıntı, sepsis bulguları, veya pozitif kan kültürü varlığında kateter derhal çıkarılmalı ve kültür için gönderilmelidir 1, 2, 3.
Kateter Revizyonu İçin Mutlak Endikasyonlar
- Kateter çıkış yerinde pürülan akıntı veya eritem varlığında kateter derhal çıkarılmalı ve uç kültürü yapılmalıdır 1, 2, 3
- Sepsis veya septik şok bulguları (hipotansiyon, organ disfonksiyonu) kateter çıkarılmasını gerektirir 1, 2, 3
- Staphylococcus aureus bakteremisi tespit edildiğinde, endokardit ve metastatik komplikasyon riski yüksek olduğu için kateter mutlaka çıkarılmalıdır 1, 2, 3
- Candida fungemi durumunda kateter 72 saat içinde çıkarılmalı, aksi takdirde mortalite artar 3
- Gram-negatif basil enfeksiyonları erken kateter çıkarılmasını (72 saat içinde) gerektirir, çünkü kateter yerinde bırakıldığında tedavi başarısızlığı oranı yüksektir 3
- Tünel enfeksiyonu veya port apsesi varlığında kateter çıkarılmalı ve 7-10 gün antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır 1, 3
- Uygun antibiyotik tedavisine rağmen ≥72 saat devam eden bakteremi komplike enfeksiyonu gösterir ve kateter çıkarılmasını gerektirir 3
Ekokardiyografi Endikasyonları
Staphylococcus aureus ile ilişkili kateter enfeksiyonunda, endokardit oranları son yıllarda yüksek bildirildiği için kontrendikasyon yoksa transözofageal ekokardiyografi (TEE) mutlaka yapılmalıdır 1, 2.
TEE Yapılması Gereken Durumlar:
- S. aureus bakteremisi olan tüm hastalarda vejetasyon ekarte etmek için TEE yapılmalıdır 1, 2
- TEE mevcut değilse ve transtorasik ekokardiyografi (TTE) negatifse, tedavi süresi her hasta için klinik olarak bireysel değerlendirilmelidir 1
- Kolonize kateter çıkarıldıktan sonra persistan bakteremi/fungemi veya klinik iyileşme olmaması (özellikle kateter çıkarılması ve uygun antimikrobiyal tedavi başlanmasından ≥3 gün sonra) durumunda septik tromboz, enfektif endokardit ve diğer metastatik enfeksiyonlar için agresif değerlendirme yapılmalıdır 1
TTE'nin Rolü:
- Kardiyak cihaz enfeksiyonu şüphesi olan tüm hastalarda ilk görüntüleme yöntemi olarak TTE yapılmalıdır 1
- TTE güvenli, yaygın olarak mevcut, hızlı ve nispeten ucuzdur 1
- Ancak TTE'nin protez kapak vejetasyonlarını tespit etme duyarlılığı yaklaşık %50, protez kapak apsesini tespit etme duyarlılığı %30-50, ve kateter lead enfeksiyonlarını tespit etme duyarlılığı %25-40'tır 1
Kateter Kurtarma Girişimi Yapılabilecek Durumlar
- Koagülaz-negatif stafilokok enfeksiyonlarında, hemodinamik olarak stabil hastalarda, tünel/cep enfeksiyonu yoksa ve persistan bakteremi kanıtı yoksa, kateter yerinde bırakılabilir 1, 2, 3
- Bu durumda 2 hafta boyunca sistemik antibiyotik tedavisi ile birlikte antibiyotik kilit tedavisi uygulanmalıdır 1, 3
- 72 saatte kontrol kan kültürleri alınmalı; pozitif çıkarsa kateter mutlaka çıkarılmalıdır 3
Tanısal Yaklaşım
Kan Kültürü Stratejisi:
- Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu şüphesi olan tüm hastalarda, antibiyotik başlanmadan önce iki set kan kültürü alınmalıdır (en az biri perkütan olarak) 1, 2
- Eşleştirilmiş kantitatif kan kültürleri veya sürekli monitörize edilen diferansiyel pozitiflik zamanı ile eşleştirilmiş kalitatif kan kültürleri, özellikle uzun süreli kateter çıkarılamadığında tanı için önerilir 1
Kateter Kültürü:
- Kateter kültürü sadece kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu şüphelenildiğinde yapılmalıdır 1
- Kantitatif veya semikantitatif kateter kültürleri önerilir 1
- Kateter ucunun distal 5 cm'si steril teknikle kesilmeli ve steril, kuru bir kaba konulmalıdır 3
Trombüs Yönetimi
Tanısal Görüntüleme:
- Trombüs şüphelenildiğinde Doppler ultrasonografi yapılmalıdır (duyarlılık %56-100; özgüllük %94-100) 1
- Ultrasonografi normal ancak trombüs veya oklüzyon şüphesi devam ediyorsa, venografi veya alternatif görüntüleme (manyetik rezonans, bilgisayarlı tomografi) yapılmalıdır 1
Tedavi Stratejisi:
- Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) antikoagülasyon tedavisinde tercih edilen ajandır, çünkü tromboz önlemede daha etkilidir ve vitamin K antagonistlerine (VKA) kıyasla kanama riski daha düşüktür 1
- Kateter fonksiyonelse ve komplikasyon riski yoksa veya ciddi/hızlı ilerleyen semptomlar yoksa, antikoagülasyon tedavisi kateter kullanımda olduğu sürece devam edilmelidir 1
- Kateter gereksizse veya fonksiyonel değilse, veya eşlik eden derin ven trombozu, sepsis varsa, veya uzun süreli antikoagülasyon kontrendikeyse, kısa süreli (3-5 gün) antikoagülasyon tedavisi önerilir ve ardından kateter çıkarılmalıdır 1
- DMAH tek başına veya DMAH ardından varfarin minimum 3-6 ay kullanılmalıdır 1
Sağ Atriyal Trombüs Özel Durumu
- Kateter ilişkili sağ atriyal trombüs (CRAT) tespit edildiğinde kateter derhal çıkarılmalı ve trombüs perkütan retrieval sistem ile aspire edilmelidir 4
- CRAT pulmoner embolizm ve mortalite riski taşıyan hayatı tehdit eden bir komplikasyondur 4, 5
- Transtorasik ekokardiyografi ile CRAT tespit edilme insidansı derin yerleştirilmiş kateterlerde %5.2'dir 6
- Hemodinamik olarak anlamlı pulmoner emboli ile birlikte CRAT durumunda trombolitik tedavi başarıyla uygulanabilir 5
Kateter Yeniden Yerleştirme Zamanlaması
- Tünelsiz kateterler uygun sistemik antimikrobiyal tedavi başlandıktan sonra yeniden yerleştirilebilir 1, 2, 3
- Tünelli cihazlar uygun sistemik antimikrobiyal tedavi başlandıktan ve tekrarlanan kan kültürleri negatif çıktıktan sonra yeniden yerleştirilmelidir 1, 2, 3
Kritik Tuzaklar
- Metisiline duyarlı S. aureus enfeksiyonlarında vankomisin kullanmayın - beta-laktam antibiyotikler (nafsilin veya oksasilin) birinci seçenektir, çünkü vankomisin daha yüksek başarısızlık oranlarına ve daha yavaş bakteremi temizlenmesine sahiptir 2, 3
- S. aureus bakteremisinde kateter çıkarılmasını geciktirmeyin - başarısızlık veya gecikme hematojen komplikasyon ve mortalite riskini artırır 3
- Tünel veya çıkış yerinde pürülan drenaj ile kateter kurtarma girişiminde bulunmayın - bu durum sistemik antibiyotik ve kateter çıkarılmasını gerektirir 3