What is the recommended management of an acute heart‑failure crisis, including immediate hemodynamic and respiratory stabilization, identification of the precipitating cause, and early initiation of evidence‑based therapy?

Prise en charge de la crise d'insuffisance cardiaque aiguë

L'insuffisance cardiaque aiguë (ICA) nécessite un transfert immédiat vers l'hôpital le plus proche (de préférence avec unité de soins intensifs cardiologiques) et l'administration de diurétiques de l'anse IV (furosémide 40-80 mg en bolus) dans les 60 premières minutes, combinés à des vasodilatateurs IV si la pression artérielle systolique (PAS) > 110 mmHg. 1, 2

Évaluation initiale et stabilisation hémodynamique (premières minutes)

Surveillance continue immédiate

• Instituer dans les minutes suivant le contact : oxymétrie de pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire et ECG continu 1
• Mesurer la pression artérielle toutes les 5 minutes jusqu'à stabilisation 2
• Surveiller le débit urinaire sans cathétérisme systématique 1

Critères d'instabilité nécessitant une prise en charge en réanimation

Les patients sont considérés instables et doivent être transférés immédiatement en salle de réanimation/USI/USIC si présence de : 1, 2

• Fréquence respiratoire > 25/min
• SpO₂ < 90% sous oxygène
• PAS < 90 mmHg
• Arythmie sévère
• Fréquence cardiaque < 40 ou > 130 bpm

Bilan diagnostique (en parallèle du traitement)

Examens obligatoires à l'admission

À réaliser immédiatement : 1

• ECG 12 dérivations (pour exclure un STEMI et identifier les arythmies)
• Radiographie thoracique (pour évaluer la congestion pulmonaire)
• Peptides natriurétiques (BNP ou NT-proBNP) pour confirmer le diagnostic
• Troponine cardiaque
• Bilan biologique complet : urée/créatinine, électrolytes (sodium, potassium), glucose, NFS, bilan hépatique, TSH

Échocardiographie

• Immédiatement chez les patients hémodynamiquement instables 1
• Dans les 48 heures si la structure/fonction cardiaque est inconnue ou a pu changer 1

Traitement pharmacologique de première ligne

Diurétiques de l'anse IV (obligatoires dans les 60 minutes)

Furosémide IV en bolus : 2, 3

• 40-80 mg si le patient n'a jamais reçu de diurétiques
• Dose au moins égale à la dose orale quotidienne (voire le double) si déjà sous diurétiques
• L'administration doit survenir dans la première heure de présentation

Vasodilatateurs IV (si PAS > 110 mmHg)

• Associer nitroglycérine ou dinitrate d'isosorbide IV aux diurétiques de l'anse chez les patients avec PAS > 110 mmHg 1, 2
• En cas d'urgence hypertensive (élévation rapide et excessive de la PA) : viser une réduction d'environ 25% de la PAS dans les premières heures avec cette combinaison 1

Support respiratoire

• Oxygène supplémentaire uniquement si SpO₂ < 90% ; éviter l'oxygène de routine chez les patients non hypoxémiques 1, 2
• Ventilation non invasive (CPAP/BiPAP) si fréquence respiratoire > 25/min ou SpO₂ < 90% malgré l'oxygène, ou en cas de détresse respiratoire manifeste 1, 2

Identification et traitement urgent des facteurs précipitants

Syndrome coronarien aigu (SCA)

• La coexistence SCA + ICA identifie un groupe à très haut risque 1
• Stratégie invasive immédiate (≤ 2 heures) avec intention de revascularisation, indépendamment des résultats ECG ou des biomarqueurs 1, 2

Arythmies sévères

• Cardioversion électrique si une arythmie auriculaire ou ventriculaire contribue au compromis hémodynamique 1, 2
• Traitement médical ou stimulation temporaire pour bradycardie sévère ou trouble de conduction 1

Complications mécaniques aiguës

• Rupture de paroi libre, communication interventriculaire, insuffisance mitrale aiguë : consultation chirurgicale urgente 2

Surveillance continue pendant l'hospitalisation

Paramètres à surveiller en continu

• Sévérité de la dyspnée (échelle visuelle analogique), signes vitaux (PA, FC, FR, SpO₂), débit urinaire, perfusion périphérique, signes de congestion 2, 3
• Bilan biologique quotidien : électrolytes, créatinine, urée pendant l'administration de diurétiques IV 1, 2

Pièges courants à éviter

Erreurs thérapeutiques critiques

• Ne pas retarder les diurétiques au-delà de 60 minutes : le délai de traitement est critique pour les résultats 2, 3
• Ne pas utiliser d'oxygène de routine chez les patients non hypoxémiques : cela provoque une vasoconstriction et réduit le débit cardiaque 2, 3
• Ne pas interrompre systématiquement les traitements chroniques de l'insuffisance cardiaque (IEC/ARA2, bêtabloquants, ARM) sauf instabilité hémodynamique 2, 3

Ajustements médicamenteux selon l'hémodynamique

Suspendre temporairement : 3

• IEC/ARA2 et ARM si PAS < 85 mmHg, kaliémie > 5 mmol/L, ou créatinine > 2,5 mg/dL
• Bêtabloquants si FC < 50 bpm ou choc cardiogénique

Orientation après stabilisation initiale (≈ 2 heures)

Critères d'admission en USI/USIC

Patients nécessitant : 2, 4, 3

• Intubation ou déjà intubés
• Choc cardiogénique ou hypotension persistante (PAS < 90 mmHg)
• Détresse respiratoire nécessitant une ventilation non invasive

Patients stables

• Transfert vers service de cardiologie/médecine interne 2, 4
• Observation en unité d'urgence ≤ 24 heures si amélioration rapide 2, 4

Soins post-stabilisation

• Prise en charge par une équipe spécialisée en insuffisance cardiaque (cardiologue expérimenté ou personnel formé) améliore les résultats 2
• Suivi dans les 1-2 semaines (idéalement dans les 72 heures) après la sortie 2, 4
• Inscription dans un programme de clinique d'insuffisance cardiaque 2