Prise en charge de l'insuffisance cortico-surrénale aiguë (crise addisonienne)
Traitement d'urgence immédiate (première heure)
Administrez immédiatement 100 mg d'hydrocortisone en bolus IV et débutez une perfusion de sérum physiologique 0,9 % à 1 L sur la première heure sans attendre la confirmation diagnostique. 1, 2 Cette approche combinée glucocorticoïde-minéralocorticoïde et réanimation volumique rapide est essentielle pour inverser le choc sévère de la crise surrénalienne.
Protocole de traitement initial
Hydrocortisone 100 mg en bolus IV immédiat dès la suspicion clinique de crise surrénalienne, car cette dose sature la 11β-hydroxystéroïde déshydrogénase de type 2 pour fournir l'effet minéralocorticoïde nécessaire. 1, 2
Réanimation volumique agressive avec 1 L de sérum physiologique isotonique 0,9 % sur la première heure, car la déshydratation et la déplétion volumique sont des caractéristiques physiopathologiques clés. 1, 2
Si l'accès IV ne peut pas être établi rapidement, administrez 100 mg d'hydrocortisone en IM comme alternative – l'administration intramusculaire fournit un effet glucocorticoïde adéquat lorsque la voie IV n'est pas disponible. 1, 2
Prélevez du sang pour cortisol, ACTH, électrolytes (Na⁺, K⁺), créatinine, urée et glucose avant de commencer le traitement, mais ne retardez jamais le traitement en attendant les résultats. 1, 2 Le prélèvement précoce aide au diagnostic sans retarder la thérapie.
Signes cliniques déclencheurs
Reconnaissez les signes cliniques de crise surrénalienne : hypotension (souvent < 90/60 mmHg), déshydratation, nausées/vomissements, douleurs abdominales, confusion ou altération de l'état mental. 1, 2
L'hypotension orthostatique apparaît précocement avant l'hypotension en décubitus – ne pas attendre que l'hypotension en décubitus se développe. 2
Prise en charge continue (premières 24-48 heures)
Poursuivez l'hydrocortisone 200 mg par 24 heures en perfusion IV continue (préféré) ou alternativement 50 mg IV/IM toutes les 6 heures. 1, 2
Maintenez une perfusion de sérum physiologique isotonique plus lente, délivrant un total de 3-4 L sur 24-48 heures pour maintenir un volume intravasculaire adéquat tout en évitant la surcharge. 1, 2
Surveillez fréquemment l'hémodynamique pour prévenir la surcharge volumique – des contrôles réguliers de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque guident les ajustements liquidiens. 1, 2
Surveillez les électrolytes sériques fréquemment pour guider la gestion liquidienne et éviter les complications. 1, 2
Fournissez une prophylaxie des ulcères de stress gastrique pour réduire le risque de saignement gastro-intestinal lié au stress chez les patients gravement malades. 1, 2
Administrez une prophylaxie par héparine à faible dose pour prévenir la thromboembolie veineuse pendant l'immobilisation. 1, 2
Traitez rapidement les infections précipitantes avec une antibiothérapie appropriée, car les infections sont le déclencheur le plus fréquent de crise surrénalienne. 1, 2
Surveillez fréquemment la glycémie, particulièrement chez les enfants qui sont plus vulnérables à l'hypoglycémie. 2
Considérations de soins intensifs
- Admettez les patients avec hypotension persistante ou présentation sévère en unité de soins intensifs ou unité de haute dépendance pour assurer une surveillance étroite et une escalade rapide du soutien si nécessaire. 1, 2
Transition vers le traitement d'entretien
Diminuez progressivement les glucocorticoïdes parentéraux sur 1-3 jours et passez à la thérapie orale une fois que la maladie sous-jacente permet la prise orale. 1, 2 La réduction progressive prévient la crise de rebond.
Réintroduisez la fludrocortisone uniquement après que la dose d'hydrocortisone tombe en dessous de 50 mg par jour, car les doses plus faibles de glucocorticoïdes ne fournissent plus une activité minéralocorticoïde suffisante. 1, 2
Dose d'entretien typique : hydrocortisone 15-25 mg par jour en doses fractionnées (généralement 10 mg à 7h00, 5 mg à 12h00, et 2,5-5 mg à 16h00) pour approximer la sécrétion physiologique de cortisol. 1, 2
Pour l'insuffisance surrénalienne primaire, ajoutez fludrocortisone 0,05-0,1 mg par jour pour le remplacement minéralocorticoïde lorsque l'hydrocortisone est < 50 mg/jour. 1, 2
Facteurs précipitants courants à rechercher
Maladie gastro-intestinale avec vomissements/diarrhée (déclencheur le plus fréquent). 2
Tout type d'infection. 2
Procédures chirurgicales effectuées sans couverture stéroïdienne adéquate. 2
Traumatisme physique ou blessures. 2
Non-observance médicamenteuse ou échec du traitement. 2
Infarctus du myocarde et réactions allergiques sévères. 2
Pièges critiques à éviter
Ne jamais retarder la thérapie glucocorticoïde pour la confirmation diagnostique ; la mortalité augmente avec le report du traitement. 1, 2 Le traitement d'urgence prime sur les procédures diagnostiques dans cette situation potentiellement mortelle.
Ne pas ajouter de minéralocorticoïde séparé (fludrocortisone) pendant la gestion de crise aiguë, car l'hydrocortisone à haute dose fournit une activité minéralocorticoïde adéquate. 1, 2
Ne pas traiter la tachycardie observée en crise avec des bêta-bloquants ou d'autres agents de contrôle de la fréquence ; la tachycardie se résout une fois que les déficits volumiques et en cortisol sont corrigés. 1
Ne pas diminuer les glucocorticoïdes à dose de stress avant que la maladie précipitante sous-jacente ne soit résolue, pour prévenir la récurrence de la crise surrénalienne. 1
Réanimation liquidienne inadéquate parallèlement à l'administration de corticostéroïdes est un piège courant. 1
Ne pas identifier et traiter la cause précipitante de la crise surrénalienne est essentiel à éviter. 1
Populations spéciales
Patients obstétricaux : administrez 100 mg d'hydrocortisone IM au début du travail, puis continuez 200 mg par 24 heures en perfusion IV (ou 50 mg IM toutes les 6 heures) jusqu'après l'accouchement. 2
Patients pédiatriques : bolus initial de sérum physiologique de 10-20 ml/kg (maximum 1 000 ml) chez les enfants avec hypotension due à un dysfonctionnement surrénalien. 2
Prévention des crises futures
L'éducation du patient est primordiale pour prévenir les crises récurrentes et les décès inutiles, en enseignant aux patients de doubler ou tripler les doses orales de glucocorticoïdes pendant une maladie mineure. 2
Prescrire un kit d'hydrocortisone injectable d'urgence de 100 mg IM et fournir une formation sur l'auto-administration. 1, 2
Recommander un bracelet ou collier d'alerte médicale indiquant l'insuffisance surrénalienne pour déclencher l'administration de corticostéroïdes à dose de stress par le personnel médical d'urgence. 1, 2
Évaluer les patients avec crises récurrentes pour sous-remplacement chronique (par exemple, fludrocortisone inadéquate, faible apport en sel, mauvaise observance, problèmes psychiatriques) – identifier les facteurs modifiables aide à prévenir les épisodes futurs. 1, 2