Clasificación FIGO para Cáncer Vulvar de Células Escamosas
El sistema de estadificación FIGO 2009 (actualizado posteriormente en 2021) es el estándar internacional para clasificar el cáncer vulvar de células escamosas, basándose en características del tumor primario, estado ganglionar y metástasis a distancia, con estadificación quirúrgica que proporciona mayor precisión pronóstica que la estadificación clínica sola. 1
Principios Fundamentales de la Estadificación
- La estadificación FIGO se alinea estrechamente con el sistema TNM de AJCC, con actualizaciones importantes implementadas en 2009 que combinaron los antiguos estadios I y II, y eliminaron el enfoque en compromiso ganglionar bilateral 1
- El estado ganglionar inguinofemoral es el factor pronóstico más importante, determinando supervivencia y tratamiento 1
- La estadificación requiere resección quirúrgica completa del tumor primario con márgenes de al menos 1 cm y linfadenectomía inguinofemoral unilateral o bilateral, o biopsia de ganglio centinela en pacientes seleccionados 1
Estadios FIGO Detallados
Estadio IA
- Tumor confinado a vulva o periné con invasión estromal ≤1.0 mm de profundidad 1
- Sin compromiso de ganglios linfáticos 1
- Riesgo de metástasis ganglionar <1%, por lo que no requiere linfadenectomía 1, 2
- Supervivencia a 5 años: >90% 3
Estadio IB
- Tumor confinado a vulva o periné con invasión estromal >1.0 mm de profundidad 1
- Sin compromiso de ganglios linfáticos 1
- Riesgo de metástasis ganglionar >8%, requiriendo linfadenectomía inguinal 1
- Supervivencia a 5 años: 86.2% 3
Estadio II
- Tumor de cualquier tamaño con extensión a estructuras perineales adyacentes (tercio inferior de uretra, tercio inferior de vagina, ano) 1, 4
- Sin compromiso de ganglios linfáticos 1
- Supervivencia a 5 años: 81.6% 3
Nota crítica: El sistema FIGO 2009 combinó los antiguos estadios I y II, lo que resultó en que 31% de pacientes fueran reclasificados a estadios más bajos 4. Sin embargo, estudios demuestran que el tamaño tumoral (≤4 cm vs >4 cm) sigue siendo pronósticamente significativo en enfermedad ganglionar negativa 4.
Estadio IIIA
- Tumor de cualquier tamaño con 1-2 metástasis ganglionares inguinofemorales, cada una <5 mm 1
- O un ganglio linfático positivo ≥5 mm 1
Estadio IIIB
- Tumor de cualquier tamaño con 2 o más metástasis ganglionares inguinofemorales, cada una ≥5 mm 1
- O 3 o más ganglios positivos, cada uno <5 mm 1
Estadio IIIC
- Metástasis ganglionares con extensión extracapsular 1
- La extensión extracapsular se asocia con peor pronóstico, aproximándose a significancia estadística (p=0.072) 4
- Supervivencia a 5 años para todo el estadio III: 65.0% 3
Controversia importante: Estudios muestran que las subdivisiones IIIA, IIIB y IIIC no estratifican significativamente la supervivencia (p=0.17), excepto por la diferencia entre enfermedad intracapsular vs extracapsular 4. El número de ganglios positivos y el diámetro de las metástasis ganglionares no se asociaron significativamente con supervivencia 4.
Estadio IVA
- Tumor invade estructuras superiores (mucosa uretral superior, mucosa vesical, mucosa rectal) 1
- O tumor fijo al hueso pélvico 1
- Supervivencia a 5 años: 19% 5
Estadio IVB
- Cualquier metástasis a distancia, incluyendo ganglios linfáticos pélvicos 1
- Supervivencia a 5 años: 8-17% 3, 5
Consideraciones Quirúrgicas y de Estadificación
Evaluación Ganglionar
- Para tumores <4 cm localizados ≥2 cm de la línea media con ganglios clínicamente negativos: linfadenectomía inguinofemoral unilateral o biopsia de ganglio centinela es apropiada 1
- Para tumores dentro de 2 cm de la línea media o que la cruzan: se requiere linfadenectomía inguinofemoral bilateral o biopsia de ganglio centinela bilateral 1
- Linfadenectomía unilateral negativa se asocia con <3% de riesgo de metástasis contralateral 1
- Si la linfadenectomía unilateral es positiva: se requiere linfadenectomía contralateral o radioterapia del área inguinal contralateral 1
Márgenes Quirúrgicos
- Se deben obtener márgenes quirúrgicos de 1-2 cm en la cirugía primaria 1
- Márgenes <8 mm del tumor se consideran cercanos y se asocian con mayor riesgo de recurrencia (tasa de recurrencia libre a 4 años: 63% vs 82% con márgenes negativos) 3
- En márgenes cercanos o positivos (<8 mm): considerar re-resección o radioterapia adyuvante local 1
- Márgenes cercanos o positivos que involucran uretra, ano o vagina pueden no ser resecables sin morbilidad significativa 1
Factores Pronósticos Adicionales
Factores Independientes de Supervivencia
- Número de ganglios linfáticos comprometidos: el más importante 1, 3
- Tamaño del tumor primario 1, 4
- Profundidad de invasión 1, 2
- Grosor tumoral 1
- Invasión linfovascular (LVSI) 1, 2
- Estado de márgenes quirúrgicos 3, 2
Advertencia crítica: Aunque LVSI no altera la clasificación FIGO, es un factor pronóstico importante que debe documentarse 1. Algunos expertos recomiendan tratar pacientes con estadio IA1 que tienen LVSI extensa usando las guías para estadio IB1 1.
Supervivencia por Estado Ganglionar
- Ganglios negativos: >80% supervivencia a 5 años 3
- Ganglios positivos: <50% supervivencia a 5 años 3
- 4 o más ganglios positivos: 13% supervivencia a 5 años 3
Limitaciones del Sistema FIGO 2009
- El sistema no estratifica efectivamente la supervivencia entre estadios I y II (p=0.52) 4
- Las subdivisiones del estadio III (IIIA, IIIB, IIIC) no muestran diferencias significativas en supervivencia causa-específica (p=0.17) 4
- El compromiso ganglionar bilateral no parece impactar la supervivencia causa-específica comparado con enfermedad unilateral con ≥2 ganglios comprometidos (p=0.30), justificando su omisión del sistema 2009 4
- El tamaño tumoral en casos ganglionares negativos sigue siendo pronósticamente importante pero no está completamente incorporado en la estadificación actual 4
Imágenes en la Estadificación
- TC, PET/TC y RM pueden usarse para delinear la extensión del tumor y planificación del tratamiento, aunque no se aceptan para estadificación formal FIGO 1
- RM es útil para evaluar la extensión de la enfermedad y guiar decisiones quirúrgicas 1
- PET/TC tiene sensibilidad de 53-73% para detección de compromiso ganglionar en enfermedad temprana 1