Can an older patient with Parkinson’s disease who is taking Madopar (levodopa/benserazide) and has anxiety be prescribed escitalopram?

Sì, l'escitalopram può essere prescritto con cautela, ma la sertralina è preferibile

In un paziente anziano con malattia di Parkinson che assume Madopar (levodopa/benserazide) e presenta ansia, la sertralina rappresenta la scelta più sicura tra gli SSRI per il profilo cardiovascolare superiore e il minor rischio di prolungamento del QTc rispetto all'escitalopram. 1

Considerazioni sulla sicurezza degli SSRI nel Parkinson

Profilo di sicurezza della sertralina

• La sertralina è stata studiata estensivamente nei pazienti con cardiopatia e insufficienza cardiaca, dimostrando un rischio inferiore di prolungamento del QTc rispetto a citalopram o escitalopram 1
• L'American Heart Association raccomanda la sertralina come SSRI preferito nei pazienti con malattia cardiovascolare per la minima tossicità cardiaca 1, 2
• Iniziare con 25-50 mg al giorno, con possibilità di titolare fino a 100 mg se necessario 1

Limitazioni dell'escitalopram

• L'escitalopram può causare prolungamento del QTc associato a Torsade de Pointes, tachicardia ventricolare e morte improvvisa a dosi superiori a 40 mg/die 3
• Nei pazienti anziani (>60 anni), la dose massima non deve superare i 20 mg/die per limitare il rischio di prolungamento del QT 2
• Sebbene l'escitalopram abbia il minor effetto sugli isoenzimi CYP450 rispetto ad altri SSRI e quindi minori interazioni farmacologiche 3, il rischio cardiovascolare lo rende meno preferibile della sertralina in questa popolazione

Interazioni con levodopa/benserazide (Madopar)

Rischio di sindrome serotoninergica

• La combinazione di SSRI con levodopa comporta un rischio teorico di sindrome serotoninergica, caratterizzata da alterazioni dello stato mentale (confusione, agitazione, ansia), iperattività neuromuscolare (tremori, clono, iperreflessia) e iperattività autonomica (ipertensione, tachicardia, diaforesi) 3
• I sintomi possono insorgere entro 24-48 ore dalla combinazione di farmaci serotoninergici 3
• Strategia di mitigazione: iniziare l'SSRI a basso dosaggio, aumentare lentamente e monitorare attentamente i sintomi, specialmente nelle prime 24-48 ore dopo le modifiche posologiche 3

Gestione pratica della terapia combinata

• Gli SSRI non sono controindicati con levodopa/benserazide, ma richiedono monitoraggio attento 3, 4
• Evitare assolutamente gli inibitori delle monoamino-ossidasi (IMAO) in combinazione con qualsiasi farmaco serotoninergico, inclusi gli SSRI, per l'elevato rischio di sindrome serotoninergica 3

Opzioni alternative se gli SSRI falliscono

Mirtazapina

• Dosaggio: 7.5-30 mg al momento di coricarsi 2
• Vantaggi: sicurezza cardiovascolare dimostrata, stimola l'appetito e migliora il sonno 3, 2
• Particolarmente utile se il paziente presenta anche insonnia o perdita di appetito 3

Trazodone

• Dosaggio: 25-100 mg al momento di coricarsi 2
• Utile quando l'insonnia coesiste con l'ansia 3, 2
• Attenzione: causa ipotensione ortostatica e vertigini, pericoloso nei pazienti anziani con rischio di cadute 1

Farmaci da evitare assolutamente

Antipsicotici tipici

• Non utilizzare mai aloperidolo nei pazienti con malattia di Parkinson o demenza a corpi di Lewy per il rischio di sintomi extrapiramidali (EPSE) 3
• Gli antipsicotici tipici possono peggiorare drasticamente i sintomi motori del Parkinson 3, 4

Benzodiazepine

• Evitare nei pazienti anziani e in quelli con compromissione cognitiva per il rischio di riduzione delle prestazioni cognitive, cadute e accumulo del farmaco 3, 1
• Emivite lunghe portano ad accumulo, sedazione diurna e aumento del rischio di cadute 1

Monitoraggio e follow-up

Parametri da valutare

• Rivalutare i parametri di ansia e gli effetti avversi 2-4 settimane dopo l'inizio della sertralina 1, 2
• Monitorare ipotensione ortostatica, vertigini e cadute, specialmente dopo l'inizio della terapia 1
• Valutare l'intervallo QTc (ECG basale e di follow-up) quando sono presenti altri farmaci che prolungano il QT o anomalie elettrolitiche 1

Aggiustamenti posologici

• Se la sertralina 50 mg è inadeguata dopo 6 settimane, titolare a 100 mg 1
• L'ansia refrattaria persistente può richiedere l'aggiunta di mirtazapina a basso dosaggio (7.5 mg al momento di coricarsi) o il passaggio a un altro SSRI 1

Insidie comuni da evitare

• Non prescrivere benzodiazepine come terapia di prima linea nei pazienti anziani con Parkinson per i rischi inaccettabili di accumulo, cadute, compromissione cognitiva e depressione respiratoria 1
• Non utilizzare dosi standard per adulti nei pazienti anziani—iniziare sempre con metà della dose abituale e titolare lentamente 1
• Non combinare più farmaci serotoninergici senza attento monitoraggio per il rischio di sindrome serotoninergica 3
• Non ignorare le interazioni con gli antipsicotici: se necessario un antipsicotico per psicosi indotta da farmaci, utilizzare solo clozapina o quetiapina, mai antipsicotici tipici 3, 4