What are the recommended anesthetic techniques and intra‑operative management for an adult undergoing a duodenopancreatectomy (Whipple procedure)?

Recomandări anestezice și management intraoperator pentru duodenopancreatectomie

Anestezia generală echilibrată combinată cu analgezie epidurală toracică (T5-T8) reprezintă tehnica standard de aur pentru duodenopancreatectomie deschisă, oferind control superior al durerii postoperatorii și reducând complicațiile respiratorii comparativ cu opioidele intravenoase exclusive. 1

Pregătire preoperatorie

Evaluare și optimizare

• Evaluarea geriatrică structurată (status funcțional, fragilitate, comorbidități, rezervă fiziologică) trebuie efectuată de un anestezist senior și un geriatru pentru pacienții cu vârsta ≥ 50-75 ani 2
• Evaluarea obligatorie include funcția cardiopulmonară, statusul nutrițional, anemia, diabetul, funcția renală și riscul de delir postoperator 2
• Anemia preoperatorie se corectează cu suplimentare de fier, vitamina B12 și folat începută cu ≥ 28 zile înainte de intervenția electivă pentru reducerea morbidității și mortalității 2
• Identificați insuficiența renală preoperator pentru ajustarea dozelor de opioide și evitarea AINS 2

Profilaxie

• Profilaxia tromboembolică: ciorapi de compresie bine ajustați, compresie pneumatică intermitentă și heparină cu greutate moleculară mică cu acoperire extinsă de 28 zile pentru pacienții oncologici 3
• Profilaxia antimicrobiană: administrați antibiotic IV ajustat după greutate cu 30-60 minute înainte de incizie și repetați intraoperator conform timpului de înjumătățire; utilizați clorhexidină-alcool pentru prepararea pielii 3
• Post alimentar preoperator: permiteți lichide clare până la 2 ore și solide până la 6 ore înainte de inducție; administrați o băutură orală cu carbohidrați de rutină 1, 3
• Evitați premedicația sedativă de rutină deoarece întârzie recuperarea postoperatorie imediată 3

Tehnica anestezică intraoperatorie

Inducție și menținere

• Inducția cu agenți cu acțiune scurtă (propofol) combinați cu fentanil, alfentanil sau perfuzie de remifentanil pentru trezire rapidă 3
• Menținerea: fie sevofluran sau desfluran în aer îmbogățit cu oxigen, fie anestezie totală intravenoasă (propofol + remifentanil) – aceasta din urmă este preferată pentru pacienții cu risc crescut de greață și vărsături postoperatorii 3
• Pacienții vârstnici: reduceți dozele de agenți anestezici și utilizați monitorizarea BIS pentru a evita starea "triple-low" (BIS scăzut, hipotensiune, concentrație anestezică scăzută) care este asociată cu mortalitate crescută 2

Analgezie epidurală toracică (standard de aur)

• Plasarea cateterului la nivelul T5-T8 (optim T7) înainte de inducția anesteziei generale 1, 3
• Testarea senzorială cu frig și ac trebuie efectuată înainte de inducția anesteziei generale; dacă blocul este insuficient, cateterul trebuie repoziționat sau înlocuit înainte de intervenție 4
• Regim intraoperator: bolus de 5 mL ropivacaină 2,5 mg/mL (sau bupivacaină echivalentă) urmat de perfuzie continuă de 5 mL/oră 4
• Rata de eșec epidural este aproximativ 31-33% din cauza malpozițiilor, dozării inadecvate sau defecțiunii pompei 4, 3

Management hemodinamic

• Tratați hipotensiunea indusă de epidurală cu vasopresoare (fenilefrină sau norepinefrină) pentru menținerea PAM > 65 mmHg; evitați bolusurile mari de fluide 1, 3, 2
• Administrarea excesivă de fluide este asociată cu complicații postoperatorii crescute, recuperare gastrointestinală întârziată și potențial compromiterea vindecării anastomozelor 4

Adjuvanți multimodali pentru economisirea opioidelor

• Ketamină: 0,5 mg/kg IV bolus după inducție, perfuzie opțională 0,125-0,25 mg/kg/oră (opriți cu 30 minute înainte de închidere); indicată pentru proceduri cu risc crescut de durere acută/cronică severă și pentru pacienții toleranți la opioide 3
• Lidocaină intravenoasă: 1-2 mg/kg bolus apoi perfuzie 1-2 mg/kg/oră până la sfârșitul intervenției; oferă dovezi de calitate moderată pentru reducerea ileusului postoperator, scurtarea șederii spitalicești și scăderea scorurilor de durere 4, 3
• Dexametazonă: 8 mg IV la inducție pentru reducerea durerii postoperatorii și profilaxia GVPO 3

Monitorizare invazivă obligatorie

• Presiune arterială invazivă continuă, cateter venos central, cateter urinar și măsurarea temperaturii centrale (menținere > 36°C cu încălzire activă) 1, 3, 2
• Stimulare nervoasă periferică pentru monitorizarea blocului neuromuscular, deoarece pacienții vârstnici pot prezenta bloc prelungit imprevizibil 2
• Când este disponibil, utilizați BIS sau un monitor similar de profunzime; altfel aplicați nomograme MAC ajustate după vârstă 2

Managementul fluidelor

• Strategie restrictivă: înlocuiți doar pierderile măsurate și vizați un bilanț hidric aproape de zero 1, 3
• Utilizați soluții cristaloide echilibrate pentru a evita acidoza hipercloremică, edemul renal și hipoperfuzia corticală 3
• Evitați supraîncărcarea cu fluide; excesul de sodiu și apă crește complicațiile și întârzie recuperarea gastrointestinală 3
• Terapie ghidată de obiective utilizând monitorizare bazată pe flux (de exemplu, Doppler esofagian) pentru optimizarea debitului cardiac 1

Managementul sângelui

• Pacienții > 65 ani au mortalitate mai mare când hematocritul preoperator < 24% sau când pierderea de sânge este substanțială; mortalitatea este mai mică cu hematocrit 30-36% și pierdere < 500 ml 2
• Mențineți hemoglobina adecvată pentru prevenirea ischemiei miocardice, căderilor și vindecării deficitare a plăgilor, evitând în același timp transfuziile inutile 2

Protecția nervilor și poziționare

• Protejați nervii periferici (ulnar, peronian comun, radial, plexul brahial) cu căptușeală; inspectați punctele de presiune la fiecare 30 minute în timpul procedurilor lungi 2
• Evitați hipotermia intraoperatorie utilizând încălzire cutanată cu sisteme de aer forțat sau îmbrăcăminte cu apă circulantă 1

Profilaxia greții și vărsăturilor postoperatorii (GVPO)

• ≥ 2 factori de risc (sex feminin, nefumător, chirurgie abdominală majoră, GVPO anterioară, utilizare postoperatorie de opioide): administrați dexametazonă la inducție sau un antagonist de tip serotonină (ondansetron/tropisetron) la închiderea plăgii 1, 3
• ≥ 3 factori de risc: utilizați TIVA cu propofol + remifentanil, dexametazonă 4-8 mg la inducție, plus un antagonist de serotonină, droperidol sau metoclopramid cu 30-60 minute înainte de închidere 1, 3

Management postoperator imediat

Continuarea analgeziei epidurale

• Regim postoperator (primele 48-72 ore): perfuzați ropivacaină 1,5 mg/mL + fentanil 2-4 µg/mL (sau bupivacaină 1,25 mg/mL + hidromorfon 0,05 mg/mL) la 5-10 mL/oră 4
• Permiteți bolusuri controlate de pacient de 5 mL la fiecare 40 minute 4
• Continuați epidurala pentru 48-72 ore după intervenție 4
• Efectuați evaluări zilnice (sau mai frecvente) ale blocului senzorial utilizând testarea cu frig/ac 4
• Ajustați rata de perfuzie pentru a asigura analgezie adecvată care permite mobilizarea precoce din pat 4

Tranziția la analgezie orală (48-72 ore)

• Efectuați un "test de oprire" pentru evaluarea pregătirii pentru întreruperea epiduralei înainte de trecerea la agenți orali 4
• Inițiați un regim oral multimodal:
  • Paracetamol programat 1000 mg la fiecare 6 ore 4
  • AINS sau inhibitor COX-2 când funcția renală permite 4
  • Morfină orală cu eliberare imediată la fiecare 4 ore cu doze de salvare pentru durerea intercurentă 4
  • Adăugați gabapentin pentru componentele neuropatice, titrând la doza țintă 2
• Creșteți doza de morfină orală de 2-3 ori față de doza IV anterioară pentru a compensa biodisponibilitatea orală redusă 4, 2

Alternative când epidurala este contraindicată

• Perfuzie de lidocaină intravenoasă: oferă dovezi de calitate moderată pentru reducerea duratei ileusului postoperator, scurtarea șederii spitalicești și scăderea intensității durerii 4
• Analgezie controlată de pacient (PCA): când alte modalități sunt indisponibile, PCA poate fi utilizată, dar calitatea dovezilor pentru PCA singură după duodenopancreatectomie este foarte scăzută; trebuie combinată cu analgezice non-opioide programate 4, 3

Management gastrointestinal

• Îndepărtarea tubului nazogastric înainte de trezirea din anestezie; tuburile NG postoperatorii de rutină cresc febra, atelectazia, pneumonia și întârzie funcția intestinală fără beneficii 1, 3, 2
• Aport oral precoce conform toleranței este recomandat; o dietă progresivă este sigură, iar alimentarea enterală de rutină prin tub nu oferă avantaje după duodenopancreatectomie 1, 3
• Îndepărtarea cateterului urinar în ziua postoperatorie 1-2 indiferent de utilizarea epiduralei 3, 2

Prevenirea delirului și îngrijire critică

• Implementați un pachet multicomponent de prevenire a delirului: mobilizare precoce, hidratare adecvată, promovarea somnului, stimulare cognitivă și reorientare frecventă 2
• Screening pentru delir imediat utilizând CAM sau CAM-ICU; delirul postoperator triplează riscul de mortalitate la 30 zile 2
• Monitorizați pentru delir în principal în primele 72 ore post-intervenție 2
• Optimizați controlul durerii cu regimuri multimodale care economisesc opioide pentru reducerea incidenței delirului 2
• Pacienții cu mortalitate postoperatorie prezisă > 10% trebuie internați într-o unitate de terapie intensivă nivel 2/3 pentru cel puțin 48-72 ore 2

Practici contraindicate

• NU administrați AINS pacienților cu insuficiență renală acută sau profiluri renale cu risc crescut 3, 2
• NU administrați fluide IV excesive pentru tratarea hipotensiunii legate de epidurală; utilizați vasopresoare în schimb 1, 3, 2
• NU omiteți dozarea anestezică ajustată după vârstă; eșecul duce la supradozaj și hipotensiune 2
• NU utilizați tuburi nazogastrice de rutină, deoarece cresc complicațiile fără beneficii 1, 3, 2
• NU întârziați mobilizarea postoperatorie; mobilizarea precoce reduce delirul și alte complicații 2
• Prescrieți laxative profilactic pentru prevenirea constipației induse de opioide 2