Темір тапшылығы анемиясы – дереу емдеу бастау керек
Бұл 12 жасар қыздың клиникалық көрінісі (гемоглобин 100 г/л, MCV 66.3 фл, MCH 20.8 пг, RDW 18.2%, ферритин 20.60 мкг/л) ауыр темір тапшылығы анемиясын көрсетеді; дереу ауызша темір препараттарын бастау керек және қан жоғалтудың көзін іздеу үшін толық тексеру жүргізу қажет. 1, 2
Диагноз растау
Ферритин 20.60 мкг/л деңгейі темір қорының азаюын растайды (< 30 мкг/л шегі), ал 45 мкг/л шегі оптималды сезімталдық пен спецификалық береді. 1, 2
MCV 66.3 фл + RDW 18.2% комбинациясы темір тапшылығы анемиясын күшті көрсетеді, өйткені талассемия кезінде RDW әдетте ≤14% болады. 1, 2
MCH 20.8 пг және MCHC 313 г/л гипохромды эритропоэзді растайды, бұл темір тапшылығының классикалық белгісі. 1
Трансферрин қанықтылығын (TSAT) есептеу қажет, өйткені TSAT < 16–20% темір тапшылығын растайды, тіпті ферритин қалыпты болса да. 1
Дереу емдеу протоколы
Темір препараттары (бірінші қатар)
Ferrous sulfate 200 мг (65 мг элементарлы темір) күніне 1–3 рет ауызша қабылдау керек. 1, 2
Аскорбин қышқылы (витамин C) 200–500 мг әр темір дозасымен бірге қабылдау сіңуді жақсартады. 2
2 апта ішінде гемоглобиннің ≥10 г/л өсуі темір тапшылығын растайды. 1, 2
Гемоглобин қалыпқа келгеннен кейін кемінде 3 ай бойы емді жалғастыру керек, темір қорын толық толтыру үшін. 1, 2
Параллель витамин емі
Витамин D тапшылығы (5.49 нг/мл) өте ауыр; холекальциферол 50,000 IU аптасына бір рет 8 апта бойы, содан кейін қолдау дозасы. 2
Витамин B12 (152 пг/мл) және фолий қышқылы (3.56 нг/мл) шекаралық төмен, бірақ дереу қосымша қабылдау қажет емес, өйткені бұл деңгейлер темір емінен кейін қалыпқа келуі мүмкін. 2
3 ай темір емінен кейін B12 және фолий қышқылын қайта өлшеу керек. 2
Міндетті тексерулер
Қан жоғалтудың көзін іздеу
12 жасар қызда темір тапшылығының ең жиі себептері: етуар қанаулары (менархе басталғаннан кейін), тамақтану жеткіліксіздігі, асқазан-ішек қанаулары, және сіңірілу бұзылыстары. 1, 2
Етуар тарихын мұқият жинау керек: менструация басталды ма, егер иә болса – ұзақтығы, көлемі, жиілігі. 1
Тамақтану тарихы: вегетариандық диета, тамақ шектеулері, pica (мұз, крахмал жеу). 1
Асқазан-ішек белгілері: іш өту, қара нәжіс, іш қату, іш ауруы. 1
Лабораториялық тексерулер
Целиакия скринингі (anti-tissue transglutaminase IgA + жалпы IgA) міндетті, өйткені целиакия темір тапшылығы анемиясы жағдайларының 2–3% құрайды. 1, 2
Нәжіс талдауы (occult blood test) асқазан-ішек қанауын жоққа шығару үшін. 1
C-реактивті белок (CRP) өлшеу керек, өйткені қабыну кезінде ферритин жалған жоғары болуы мүмкін. 1
Трансферрин қанықтылығын (TSAT) есептеу: сарысу темірі × 100 ÷ TIBC; TSAT < 20% темір тапшылығын растайды. 1
Гемоглобин электрофорезі
Гемоглобин электрофорезін тапсыру керек, өйткені MCV 66.3 фл өте төмен және талассемия белгісін жоққа шығару қажет. 1, 2
Талассемия кезінде әдетте RDW ≤14% болады, бірақ бұл пациентте RDW 18.2%, бұл темір тапшылығын көрсетеді. 1
Гемоглобин электрофорезі темір емі басталғаннан кейін де жүргізілуі мүмкін. 1
Қашан интравенозды темірге ауысу керек
Егер 4 апта ішінде гемоглобин ≥2 г/дл өспесе, ауызша темірге төзімсіздік болса, немесе сіңірілу бұзылысы расталса, интравенозды темірге (iron sucrose немесе ferric carboxymaltose) ауысу керек. 1, 2
Интравенозды темір кезінде ферритинді бақылау керек және 500 мкг/л аспау керек, әсіресе балалар мен жасөспірімдерде темір артық жүктелуін болдырмау үшін. 1
Бақылау кестесі
Гемоглобин, гематокрит, MCV, MCH өлшеу: 2 апта, 4 апта, 3 ай, содан кейін бірінші жылда әр 3 айда бір рет, содан кейін жыл сайын. 2
Ферритин > 50 мкг/л болғанша емді жалғастыру керек, темір қорын толық толтыру үшін. 1
Дифференциалды диагноз
Темір тапшылығы анемиясы (ең ықтимал)
- Ферритин 20.60 мкг/л, MCV 66.3 фл, MCH 20.8 пг, RDW 18.2% – барлық параметрлер темір тапшылығын көрсетеді. 1, 2
Талассемия белгісі (жоққа шығару керек)
RDW 18.2% талассемияға қарсы дәлел, өйткені талассемия кезінде RDW әдетте ≤14%. 1, 2
Гемоглобин электрофорезі растау үшін қажет. 1
Созылмалы ауру анемиясы (аз ықтимал)
Созылмалы ауру анемиясы кезінде ферритин әдетте > 100 мкг/л және TSAT < 20% болады. 1
Бұл пациентте ферритин төмен, сондықтан созылмалы ауру анемиясы аз ықтимал. 1
Сидеробластты анемия (өте сирек)
Сидеробластты анемия кезінде ферритин жоғары және трансферрин қанықтылығы жоғары болады. 3
Егер темір емі тиімсіз болса, сүйек кемігі тексеруі ring sideroblasts анықтау үшін қажет болуы мүмкін. 4
Генетикалық темір метаболизмі бұзылыстары (өте сирек)
IRIDA (iron-refractory iron deficiency anemia) кезінде TSAT өте төмен, ферритин төмен-қалыпты, және ауызша темірге жауап жоқ. 1
Бұл диагноз тек ауызша және интравенозды темірге жауап болмаса қарастырылады. 1
Қауіпті белгілер (red flags)
Асқазан-ішек қатерлі ісігін жоққа шығару үшін тексеру қажет, егер етуар қанаулары темір тапшылығын толық түсіндірмесе. 1, 2
Салмақ жоғалту, іштің ұзақ ауруы, қара нәжіс – эндоскопиялық тексеруді талап етеді. 1
Темір емінен кейін 4 апта ішінде жауап болмаса, қосымша тексеру қажет. 1, 2
Жиі қателіктер
Темір тапшылығын тек тамақтану жеткіліксіздігіне жатқызбау керек; қан жоғалтудың көзін міндетті түрде іздеу керек. 1, 2
Ферритинге ғана сенбеу керек, егер қабыну болса; TSAT қосу керек. 1
B12 және фолий қышқылын дереу қосымша қабылдамау керек; алдымен темір емін бастау және 3 айдан кейін қайта өлшеу керек. 2
Гемоглобин қалыпқа келгеннен кейін емді тоқтатпау керек; темір қорын толтыру үшін тағы 3 ай жалғастыру керек. 1, 2
Барлық микроциттік анемияны темір тапшылығы деп ойламау керек; талассемия, созылмалы ауру анемиясы, сидеробластты анемия басқа емді талап етеді. 1