What are the indications, dosing regimens, adverse effects, and alternative therapies for Sandostatin (octreotide)?

Sandostatina (Octreotide): Indicazioni, Dosaggio, Effetti Avversi e Alternative

Indicazioni Principali

L'octreotide è indicato principalmente per il trattamento dell'acromegalia, dei tumori neuroendocrini gastroenteropancreatici (inclusa la sindrome da carcinoide e i VIPomi), e come terapia vasoattiva nel sanguinamento da varici esofagee.

Acromegalia

• L'octreotide sopprime la secrezione dell'ormone della crescita (GH) e riduce i livelli di IGF-1, con normalizzazione del GH (<5 mcg/L) in circa il 50% dei pazienti 1, 2
• È particolarmente efficace come terapia adiuvante dopo chirurgia o radioterapia, ma può essere utilizzato anche come trattamento primario in casi selezionati 3, 2

Tumori Neuroendocrini (NET)

• Controllo sintomatico: L'octreotide fornisce sollievo sostanziale da diarrea e flushing nella sindrome da carcinoide in oltre l'80% dei pazienti 4, 5
• Effetto antiproliferativo: Nei NET midgut ben differenziati, l'octreotide LAR 30 mg mensile ha più che raddoppiato il tempo alla progressione tumorale (14,3 vs 6,0 mesi con placebo) 4
• VIPomi: Anche piccole dosi producono una cessazione drammatica della diarrea, con titolazione basata sui livelli di peptide vasoattivo intestinale 6, 4

Sanguinamento da Varici

• L'octreotide è il farmaco vasoattivo di scelta negli Stati Uniti per il sanguinamento varicoso acuto, con un profilo di sicurezza superiore (2,39 volte meno eventi avversi rispetto a terlipressina o vasopressina) 6
• Riduce la mortalità e i requisiti trasfusionali quando iniziato precocemente 7

Regimi di Dosaggio

Infusione Endovenosa Continua (Sanguinamento Varicoso)

• Dose iniziale: Bolo EV di 50 mcg, seguito immediatamente da infusione continua a 50 mcg/ora 7, 6
• Durata: 2-5 giorni dopo il controllo endoscopico del sanguinamento 7, 6
• Preparazione: Diluire in 50-200 mL di soluzione salina isotonica sterile o destrosio 5% 6
• Il bolo può essere ripetuto entro la prima ora se il sanguinamento persiste 7, 6

Acromegalia

• Dose iniziale: 50 mcg sottocute 3 volte al giorno 1, 2
• Titolazione: Aumentare gradualmente fino a 100-500 mcg 3 volte al giorno in base ai livelli di GH e IGF-1 1, 2
• Dose ottimale: La maggior parte dei pazienti risponde a 100 mcg 3 volte al giorno; dosi superiori a 300 mcg/die raramente forniscono benefici aggiuntivi 1, 2

Tumori Carcinoidi

• Fase iniziale (prime 2 settimane): 100-600 mcg/die in 2-4 dosi divise (dose media 300 mcg) 1
• Mantenimento: Dose mediana di 450 mcg/die, con range da 50 a 1500 mcg/die 1

VIPomi

• Dose raccomandata: 200-300 mcg/die in 2-4 dosi divise durante le prime 2 settimane 1
• Range: 150-750 mcg/die; dosi superiori a 450 mcg/die sono raramente necessarie 1

Formulazione Long-Acting (LAR)

• Dose standard: Octreotide LAR 20-30 mg intramuscolare ogni 4 settimane 4
• Terapia ponte: Necessaria octreotide sottocute 150-250 mcg 3 volte al giorno per i primi 10-14 giorni, poiché i livelli terapeutici non vengono raggiunti immediatamente 8, 4
• Sintomi breakthrough: Aggiungere octreotide sottocute 2-3 volte al giorno fino a un massimo di 1 mg/die totale 4

Prevenzione della Crisi Carcinoide Perioperatoria

• Protocollo: Infusione EV a 50 mcg/ora, iniziando 12 ore prima della procedura e continuando per 24-48 ore dopo 6, 8, 4
• Questo è essenziale anche nei pazienti già in terapia con analoghi della somatostatina long-acting 8

Effetti Avversi

Effetti Gastrointestinali (Più Comuni)

• Diarrea, crampi addominali, nausea, gonfiore, flatulenza e steatorrea sono gli effetti più frequenti 7, 4, 9
• Questi sintomi di solito si attenuano entro 3 mesi dall'inizio del trattamento 2, 9
• Dolore nel sito di iniezione è comune con la somministrazione sottocutanea 1, 9

Effetti Epatobiliari

• Colelitiasi: Si sviluppa nel 23,5% dei pazienti, solitamente durante il primo anno di trattamento 2
• La formazione di calcoli biliari non è correlata alla dose di octreotide 2
• La maggior parte dei pazienti con colelitiasi è asintomatica e nessuno ha sviluppato colecistite negli studi clinici 2
• Può verificarsi anche disfunzione della colecisti 4

Effetti Metabolici

• Alterazioni glicemiche: Sia ipoglicemia che iperglicemia possono verificarsi 7, 4
• Malassorbimento di grassi e vitamine liposolubili (A e D) 4
• Possibile ipotiroidismo con terapia prolungata 4

Effetti Cardiovascolari (Rari ma Gravi)

• Con dosi elevate (2400-6000 mcg/die in infusione continua): aritmie, blocco atrioventricolare completo, ipotensione, arresto cardiaco 1
• È raccomandato il monitoraggio cardiaco nei pazienti che ricevono octreotide per via endovenosa 4

Altri Effetti

• Cefalea, vertigini, letargia 7, 4
• Iponatriemia (più comune con terlipressina) 7

Terapie Alternative

Per l'Acromegalia

• Bromocriptina: Meno efficace dell'octreotide nel sopprimere il GH e migliorare i sintomi clinici 10, 9
• Chirurgia transfenoidale: Trattamento di prima linea per adenomi ipofisari resecabili 2
• Radioterapia: Utilizzata come terapia adiuvante, ma richiede anni per ottenere il controllo completo 2

Per il Sanguinamento Varicoso

• Terlipressina: Più efficace dell'octreotide con beneficio dimostrato sulla mortalità (RR 0,66), ma con maggiori effetti collaterali cardiovascolari (ischemia miocardica, iponatriemia) 7
• Somatostatina: Efficacia equivalente all'octreotide senza differenze significative nel tasso di emostasi e sopravvivenza 7
• Legatura endoscopica delle varici (EVL): Trattamento endoscopico di scelta, da eseguire entro 12 ore dalla presentazione 7
• TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt): Considerare il posizionamento precoce in pazienti ad alto rischio (Child-Pugh C con score 10-13 o Child-Pugh B con sanguinamento attivo all'endoscopia) 7

Per i Tumori Neuroendocrini

• Lanreotide: Altro analogo della somatostatina long-acting con efficacia comparabile 4
• Diazoxide (200-600 mg/die per os): Preferito per gli insulinomi, poiché solo il 50% degli insulinomi esprime recettori della somatostatina di tipo 2 8, 4
• Inibitori di pompa protonica: Adeguati per il controllo della sindrome da gastrinoma, senza beneficio definitivo aggiunto dagli analoghi della somatostatina 4

Avvertenze Cliniche Importanti

Controindicazioni Relative

• Insulinomi: L'octreotide non è efficace nel controllare l'ipoglicemia e può peggiorarla; preferire diazoxide 8, 4
• Gastrinomi: Gli inibitori di pompa protonica controllano adeguatamente i sintomi come prima linea 4

Monitoraggio Necessario

• Livelli ormonali circolanti e urinari durante il trattamento 4
• Ecografia della colecisti per valutare la formazione di calcoli 2
• Parametri glicemici per alterazioni del metabolismo del glucosio 4
• Monitoraggio cardiaco durante somministrazione endovenosa 4

Errori Comuni da Evitare

• Non somministrare il bolo iniziale: Il mancato bolo EV di 50 mcg riduce l'efficacia emostatica immediata nel sanguinamento varicoso 6
• Interruzione prematura: Non interrompere prima della stabilizzazione emodinamica nel sanguinamento varicoso 6
• Mancata terapia ponte con LAR: I livelli terapeutici non vengono raggiunti per 10-14 giorni dopo l'iniezione LAR 8, 4
• Dosaggio inadeguato nella diarrea secretoria grave: Può essere necessaria l'escalation fino a 500 mcg 3 volte al giorno 6
• Uso in nutrizione parenterale totale (TPN): L'octreotide non è compatibile con le soluzioni TPN a causa della formazione di un coniugato glicosilato 1

Considerazioni Speciali

• L'octreotide può essere somministrato in sicurezza con pantoprazolo senza interazioni farmacocinetiche significative 6
• Evitare i beta-bloccanti nella fase acuta del sanguinamento perché abbassano la pressione sanguigna e smussano la risposta tachicardica fisiologica all'emorragia 6
• Rotare sistematicamente i siti di iniezione sottocutanea per ridurre il dolore e evitare iniezioni multiple nello stesso sito in brevi periodi 1