Функциональный абдоминальный болевой синдром: диагностические критерии и лечение
Функциональный абдоминальный болевой синдром (ФАБС) – это хроническое расстройство, характеризующееся постоянной или почти постоянной абдоминальной болью длительностью не менее 6 месяцев, которая не связана с приемом пищи, изменениями стула или менструацией, и сопровождается значительным нарушением повседневной активности.
Ключевые диагностические признаки
ФАБС принципиально отличается от синдрома раздраженного кишечника (СРК):
- Боль при ФАБС является постоянной или почти постоянной, в то время как при СРК боль эпизодическая и связана с дефекацией 1, 2
- Боль при ФАБС не облегчается после дефекации и не связана с изменением частоты или формы стула – это критический дифференциальный признак 3, 4
- Боль не связана с приемом пищи, что отличает ФАБС от функциональной диспепсии 1, 2
- Боль не связана с менструальным циклом, что исключает гинекологические причины 3
Патофизиология
Боль при ФАБС преимущественно центрального происхождения:
- Механизм боли связан с усиленным центральным восприятием нормальных висцеральных сигналов, а не с повышенной периферической стимуляцией от органов брюшной полости 3, 4
- Это отличает ФАБС от воспалительных заболеваний кишечника или хронического панкреатита, где боль обусловлена периферическими факторами (воспаление, повреждение тканей) 1, 4
- Возможны нейропатические механизмы боли и нарушения эндогенных систем модуляции боли 2
Диагностические критерии Rome III/IV
Для постановки диагноза ФАБС требуется:
- Постоянная или почти постоянная абдоминальная боль продолжительностью не менее 6 месяцев 2, 3
- Значительное нарушение повседневной активности – боль должна быть достаточно выраженной, чтобы влиять на обычную деятельность 3
- Боль не связана с физиологическими событиями: приемом пищи, дефекацией, менструацией 1, 2
- Отсутствие структурных или биохимических нарушений, объясняющих симптомы 2
Алгоритм диагностики
Шаг 1: Исключение "красных флагов"
Обязательно исключить следующие признаки органической патологии:
- Возраст ≥45 лет при первом появлении симптомов 5
- Непреднамеренная потеря веса 5
- Ректальное кровотечение или кровь в стуле 5
- Анемия по данным общего анализа крови 5
- Лихорадка 5
- Ночные симптомы (боль или диарея, пробуждающие пациента) 5
- Семейный анамнез воспалительных заболеваний кишечника или колоректального рака 5
Шаг 2: Базовое обследование
При отсутствии "красных флагов" выполнить минимальный набор исследований:
- Общий анализ крови (для исключения анемии и воспалительных изменений) 6, 5
- Скрининг целиакии: IgA-тканевая трансглутаминаза с общим IgA 7
- Фекальный кальпротектин (значения <50 мкг/г исключают воспалительные заболевания кишечника с 97% специфичностью) 7
- Анализ кала на скрытую кровь 6, 5
- Анализ кала на Giardia 7
Шаг 3: Дифференциальная диагностика с СРК
ФАБС диагностируется, когда:
- Боль постоянная, а не эпизодическая 1, 3
- Боль не облегчается дефекацией (в отличие от СРК, где это ключевой признак) 6, 5
- Нет связи с изменением частоты или формы стула 3, 4
- Нет связи с приемом пищи (в отличие от функциональной диспепсии) 6
Шаг 4: Оценка психосоциальных факторов
ФАБС имеет высокую коморбидность с психиатрическими расстройствами:
- Частые обращения по поводу негастроэнтерологических жалоб (например, фибромиалгия, боли в спине) повышают вероятность ФАБС 6, 5
- Депрессия и тревожные расстройства часто сопутствуют ФАБС 1, 8
- Психосоциальные факторы существенно влияют на клиническое проявление и тяжесть ФАБС 1, 4
Лечение
Цель терапии – уменьшение страдания и улучшение качества жизни, а не полное излечение, так как оно недостижимо.
Основа лечения: биопсихосоциальный подход
- Установление терапевтических отношений врач-пациент является краеугольным камнем лечения 8, 3
- Предоставление четкого позитивного диагноза с объяснением механизмов боли улучшает результаты 3
- Объяснить пациенту, что боль реальна, но обусловлена центральными механизмами, а не повреждением органов 4
Фармакологическое лечение
Препараты центрального действия (первая линия):
- Антидепрессанты – трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, выбор и доза зависят от психиатрических коморбидностей 2
- Антиконвульсанты (например, габапентин, прегабалин) – особенно при нейропатическом компоненте боли 2
- Комбинация препаратов может давать эффект усиления 3
Важное предостережение:
- Опиоиды противопоказаны при ФАБС и других функциональных расстройствах 8
- Периферические гастроинтестинальные препараты обычно неэффективны, так как боль центрального происхождения 4
Нефармакологическое лечение
- Когнитивно-поведенческая терапия – особенно эффективна при хронической абдоминальной боли 8, 2
- Техники релаксации 2
- Гипнотерапия 2
- Психотерапия 2
Мультидисциплинарный подход
При рефрактерных случаях:
- Направление в специализированную клинику боли с мультидисциплинарной командой (гастроэнтеролог, специалист по боли, психиатр) 1, 2
- Комплексная программа управления болью без использования опиоидов 8
- Комбинация центральных нефармакологических и фармакологических методов с периферическими модальностями для усиления эффекта 3
Распространенные ошибки
- Путать ФАБС с СРК – ключевое отличие: при ФАБС боль постоянная и не связана с дефекацией 1, 3
- Назначать опиоиды – они абсолютно противопоказаны и ухудшают прогноз 8
- Фокусироваться только на периферических механизмах – гастроинтестинальные препараты неэффективны при центральной боли 4
- Проводить избыточное обследование – при длительном анамнезе симптомов и отсутствии "красных флагов" обширная диагностика не требуется 2
- Игнорировать психосоциальные факторы – они критически важны для понимания и лечения ФАБС 1, 4