Determinación de dMMR por IHQ e Inestabilidad de Microsatélites por PCR
Determinación de dMMR por Inmunohistoquímica (IHQ)
La IHQ evalúa la expresión de las cuatro proteínas MMR (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2) en los núcleos celulares del tumor, y se considera dMMR (deficiente) cuando hay pérdida de expresión de al menos una de estas proteínas. 1
Interpretación de Resultados Positivos y Negativos en IHQ:
- dMMR (Deficiente/Positivo para deficiencia): Pérdida de expresión nuclear de al menos una proteína MMR 1
- pMMR (Proficiente/Negativo para deficiencia): Expresión nuclear positiva de las cuatro proteínas MMR 1
Patrones de Pérdida Esperados:
La interpretación debe considerar que las proteínas MMR funcionan como heterodímeros obligatorios 1:
- Pérdida de MLH1: Siempre acompañada de pérdida de PMS2 (ambas proteínas se pierden juntas) 1
- Pérdida de MSH2: Siempre acompañada de pérdida de MSH6 (ambas proteínas se pierden juntas) 1
- Pérdida aislada de PMS2 o MSH6: Puede ocurrir sin pérdida de su proteína compañera (MLH1 o MSH2 respectivamente), representando el 4% de los tumores con MSI 1
Requisitos Técnicos Críticos:
- Control interno obligatorio: Debe haber tinción nuclear positiva en células normales adyacentes (mucosa normal, linfocitos o células estromales) para validar el resultado 1
- Patrones aberrantes a evitar: La tinción citoplasmática, punteada o perinuclear NO se considera expresión positiva y puede indicar problemas técnicos 1
Limitaciones de la IHQ:
La IHQ puede generar resultados falsos por razones técnicas o biológicas 1:
- Falsos negativos técnicos: Principalmente por problemas de fijación tisular 1
- Falsos positivos biológicos: Mutaciones missense que producen proteínas catalíticamente inactivas pero antigénicamente intactas (la proteína se detecta pero no funciona) 1
Determinación de Inestabilidad de Microsatélites por PCR
La inestabilidad se determina mediante amplificación por PCR de marcadores microsatélites específicos, considerándose MSI-H (positivo) cuando hay inestabilidad en 2 o más de los 5 marcadores evaluados. 1
Paneles de Marcadores Recomendados:
Existen dos paneles validados 1:
Panel NCI (National Cancer Institute):
- BAT-25, BAT-26 (mononucleótidos)
- D5S346, D2S123, D17S250 (dinucleótidos) 1
Panel Promega (recomendado por ESMO por mayor sensibilidad y especificidad):
- BAT-25, BAT-26, NR-21, NR-24, MONO-27 (cinco mononucleótidos poli-A) 1
Clasificación de Resultados por PCR:
- MSS (Microsatellite Stable/Estable): Estabilidad en los 5 marcadores 1
- MSI-L (Low/Baja): Inestabilidad en 1 solo marcador 1
- MSI-H (High/Alta - POSITIVO): Inestabilidad en 2 o más marcadores 1
Equivalencia Clínica:
Generalmente, dMMR es equivalente a MSI-H, y pMMR es equivalente a MSI-L o MSS. 1
Algoritmo de Decisión ante Resultados Discordantes
Cuándo Realizar PCR Confirmatorio:
La PCR es obligatoria en las siguientes situaciones 1:
- Pérdida focal o parcheada de una proteína MMR por IHQ (especialmente MSH6) 1, 2
- Pérdida aislada de PMS2 o MSH6 sin pérdida de su proteína compañera 1
- Tinción débil o equívoca de cualquier proteína MMR 1
- Patrones de tinción aberrantes (citoplasmática, punteada) 1
Manejo de Discordancias:
Los estudios muestran concordancia del 98-99% entre IHQ y PCR, pero las discordancias requieren análisis adicional 3, 4, 5:
- dMMR/MSS: Considerar NGS para detectar mutaciones missense o problemas de selección de área tumoral 6, 2
- pMMR/MSI-H: Repetir IHQ en área tumoral diferente o realizar NGS para detectar mutaciones no detectadas por IHQ 6
Consideraciones Especiales:
- Tumores heterogéneos: Pueden mostrar áreas con dMMR y áreas con pMMR; la selección del área tumoral es crítica 6
- Casos con pérdida/tinción parcheada: La PCR/NGS es obligatoria, ya que 13 de 46 casos (28%) con tinción parcheada en cáncer colorrectal fueron MSI-H 2
Recomendación de Secuencia de Pruebas
La estrategia más costo-efectiva es iniciar con IHQ de las cuatro proteínas MMR, seguida de PCR confirmatorio solo en casos equívocos o con patrones de pérdida atípicos. 1
La NGS puede utilizarse como alternativa molecular, especialmente cuando se requiere evaluación simultánea de carga mutacional tumoral (TMB), pero debe realizarse solo en centros especializados 1