In a systemic lupus erythematosus patient receiving hydroxychloroquine and belimumab who has persistent low‑grade fever, low complement C4 (borderline C3), negative anti‑dsDNA and no organ involvement, is the fever therapeutically relevant and what is the recommended management?

Persistierendes Fieber bei SLE ohne Organbeteiligung: Therapeutische Relevanz und Management

Sofortige Infektionsabklärung hat absolute Priorität

Bei jedem SLE-Patienten mit unerklärtem Fieber muss vor jeder Therapieintensivierung eine umfassende Infektionsdiagnostik erfolgen – dies gilt auch bei niedrigem C4 ohne Organbeteiligung. 1

• Entnehmen Sie mindestens zwei Blutkulturen, eine Urinkultur und fertigen Sie eine Thorax-Röntgenaufnahme an, bevor Sie die Immunsuppression modifizieren 1
• Führen Sie eine CMV-Testung durch, da opportunistische CMV-Infektionen unter Belimumab auftreten können 2, 1
• Prüfen Sie auf schwere Neutropenie (<500/mm³), schwere Lymphopenie (<500/mm³) und niedrige IgG-Spiegel (<500 mg/dl) – dies sind die Hauptrisikofaktoren für Infektionen bei SLE 2, 1
• Intensivieren Sie die Immunsuppression niemals empirisch allein aufgrund von Fieber ohne gründliche Infektionsabklärung 1

Beurteilung der Lupusaktivität parallel zur Infektionsdiagnostik

Ein persistierend niedriges C4 bei grenzwertigem C3 und negativem Anti-dsDNA signalisiert möglicherweise eine subklinische Krankheitsaktivität, rechtfertigt aber ohne Organbeteiligung keine aggressive Therapieeskalation. 3, 4

• Führen Sie eine systematische Organuntersuchung durch: Suchen Sie gezielt nach neuem oder sich verschlechterndem Hautausschlag, aktiver Arthritis, Serositis, neuropsychiatrischen Symptomen oder renaler Beteiligung 1, 3
• Persistierend niedriges C3 bei normalem C4 signalisiert anhaltende Krankheitsaktivität und kann eine therapeutische Anpassung erfordern 3
• Nutzen Sie validierte Aktivitätsindizes (z.B. SLEDAI) zusammen mit Blutbild, Anti-dsDNA-Titern und Komplementspiegeln zur Quantifizierung der Krankheitsaktivität 1, 3
• Beachten Sie: Bei nicht-renalen Lupusschüben korrelieren niedrige Komplementspiegel weniger stark mit der klinischen Aktivität – nur 43% zeigen niedriges C3 und 53% niedriges C4 4

Optimierung der bestehenden Therapie vor Eskalation

Hydroxychloroquin-Management ist entscheidend

Stellen Sie sicher, dass Hydroxychloroquin mit ≈5 mg/kg idealem Körpergewicht pro Tag dosiert wird (maximal 400 mg täglich) und messen Sie den Blutspiegel. 1, 3, 5

• Messen Sie den Hydroxychloroquin-Blutspiegel; ein Zielspiegel >0,6 mg/L bestätigt Adhärenz und ausreichende Exposition 1
• Setzen Sie Hydroxychloroquin nicht ab, es sei denn, es besteht eine spezifische Kontraindikation – das Absetzen erhöht das Schubrisiko um etwa das 2,5-fache 1, 6
• Höhere Hydroxychloroquin-Blutspiegel (≥200 ng/ml) verbessern signifikant die C4-Normalisierung (Odds Ratio 1,8-2,6) 7

Belimumab-Fortsetzung

• Setzen Sie Belimumab bei Patienten mit stabiler oder mäßig aktiver SLE fort; ein Absetzen ist nicht allein wegen Fieber erforderlich 1, 6
• Gewähren Sie eine therapeutische Beobachtungszeit von 6–12 Monaten zur Beurteilung des Ansprechens, insbesondere bei renalen Endpunkten 1, 8
• Belimumab ist bei Patienten ohne oder mit begrenztem Organschaden vor Therapiebeginn wirksamer 8

Therapeutische Eskalation nur bei bestätigter Lupusaktivität MIT Organbeteiligung

Bei isoliertem Fieber und niedrigem C4 ohne Organbeteiligung ist eine Therapieintensivierung NICHT indiziert – optimieren Sie zunächst Hydroxychloroquin und schließen Sie Infektionen aus. 1, 3

Glukokortikoide (nur bei dokumentierter Organbeteiligung)

• Bei mäßigen bis schweren Schüben: intravenöse Methylprednisolon-Pulse von 250–1000 mg/Tag für 1–3 Tage zur raschen Kontrolle 1, 6, 3
• Erhaltungstherapie: orales Prednison ≤5–7,5 mg täglich zur Begrenzung der Langzeittoxizität 1, 6, 3
• Vermeiden Sie prolongierte kontinuierliche Glukokortikoid-Dosen >7,5 mg täglich – das Nebenwirkungsrisiko steigt oberhalb dieser Schwelle stark an 1, 6

Konventionelle Immunsuppressiva (bei persistierender Aktivität trotz Belimumab)

• Fügen Sie Mycophenolat-Mofetil, Azathioprin oder Methotrexat hinzu, um die Glukokortikoid-Reduktion zu erleichtern, wenn die Krankheitsaktivität trotz Belimumab persistiert 1, 3
• Erwägen Sie Rituximab bei organbedrohendem oder refraktärem Verlauf 1, 6, 3
• Cyclophosphamid als Rescue-Therapie bei schweren, organbedrohenden Manifestationen 1, 6, 3

Management bei bestätigter Infektion

• Behandeln Sie dokumentierte Infektionen aggressiv und reduzieren oder pausieren Sie bei schweren Infektionen vorübergehend die Immunsuppressiva 1, 3
• Setzen Sie Hydroxychloroquin auch während einer Kurzzeit-Antibiotikatherapie (≈5 Tage) bei Pneumonie fort 1
• Eine vorübergehende Pause von Belimumab kann bei einer schweren aktiven Infektion erwogen werden, obwohl spezifische Leitlinienempfehlungen fehlen 1

Häufige Fallstricke

• Ändern Sie das therapeutische Regime nicht vorzeitig – geben Sie der aktuellen Behandlung eine angemessene Beobachtungszeit, bevor Sie Modifikationen vornehmen 1
• Erkennen Sie, dass Belimumab, insbesondere in Kombination mit anderen Immunsuppressiva, das Infektionsrisiko erhöht; eine wachsame Überwachung ist unerlässlich 1
• Isoliertes Fieber mit niedrigem C4 ohne Organbeteiligung rechtfertigt keine Therapieeskalation – dies ist ein häufiger Fehler, der zu unnötiger Immunsuppression und erhöhtem Infektionsrisiko führt 1, 3
• Bei nicht-renalen Schüben ist die Korrelation zwischen Komplementspiegeln und klinischer Aktivität schwächer; verlassen Sie sich nicht ausschließlich auf Laborwerte 4