In a patient with systemic lupus erythematosus on hydroxychloroquine (Quensyl) and belimumab who has a persistent low‑grade fever, negative infectious work‑up, and no organ involvement, how should the fever be evaluated and managed?

Fieber bei SLE ohne Organbeteiligung und negativer Infektionsdiagnostik

Bei einem SLE-Patienten unter Hydroxychloroquin und Belimumab mit persistierendem subfebrilen Fieber, negativer Infektionsdiagnostik und fehlender Organbeteiligung handelt es sich höchstwahrscheinlich um eine milde Lupusaktivität, die zunächst durch Optimierung der Basistherapie und niedrig-dosierte Glukokortikoide kontrolliert werden sollte. 1

Differentialdiagnostische Abklärung

Restliche Infektionsausschlüsse

• CMV-Testung durchführen, da opportunistische CMV-Infektionen unter Immunsuppression (einschließlich Belimumab) auftreten können 2
• Schwere Neutropenie (<500/mm³), schwere Lymphopenie (<500/mm³) und niedriges IgG (<500 mg/dl) bestimmen, da diese die Hauptrisikofaktoren für Infektionen bei SLE darstellen 2
• Tuberkulose-Screening gemäß lokalen Leitlinien erwägen, insbesondere vor Intensivierung der Immunsuppression 2

Lupusaktivität quantifizieren

• Systematische Organuntersuchung auf neue oder sich verschlechternde kutane Manifestationen, aktive Arthritis, Serositis, neuropsychiatrische Symptome oder renale Beteiligung durchführen 1
• Komplement C3 und C4 sowie anti-dsDNA-Titer bestimmen; persistierend niedriges C3 signalisiert anhaltende Krankheitsaktivität 1
• SLEDAI-Score erheben zusammen mit Blutbild, anti-dsDNA und Komplementspiegeln zur Quantifizierung der Aktivität 1

Optimierung der aktuellen Therapie

Hydroxychloroquin-Dosierung und Compliance

• Hydroxychloroquin mit ca. 5 mg/kg idealem Körpergewicht pro Tag dosieren, maximal 400 mg täglich 1
• Hydroxychloroquin-Blutspiegel messen; ein Zielspiegel >0,6 mg/L bestätigt Adhärenz und ausreichende Exposition 1
• Hydroxychloroquin keinesfalls absetzen, da das Absetzen das Flare-Risiko um etwa das 2,5-fache erhöht 2, 1

Belimumab fortführen

• Belimumab bei Patienten mit stabilem oder mäßig aktivem SLE fortsetzen; ein Absetzen allein wegen Fieber ist nicht gerechtfertigt 2, 1
• Eine therapeutische Beobachtungszeit von 6–12 Monaten einplanen, um das Ansprechen vollständig zu beurteilen 1

Therapeutische Eskalation bei bestätigter Lupusaktivität

Niedrig-dosierte Glukokortikoide als erste Maßnahme

• Bei mäßigen Flares ohne Organbeteiligung orale Prednisolon-Dosen von ≤10 mg/Tag erwägen 2, 1
• In einer retrospektiven Studie mit 487 SLE-Patienten mit Fieber konnte eine Prednisolon-Dosis von ≤100 mg/Tag das SLE-Fieber bei 80,6% der Patienten unterdrücken, üblicherweise innerhalb von 1–5 Tagen 3
• Langfristig Prednisolon-Dosen >7,5 mg/Tag vermeiden, da das Infektionsrisiko oberhalb dieser Schwelle deutlich ansteigt 1, 4

Konventionelle Immunsuppressiva bei persistierender Aktivität

• Mycophenolat Mofetil (2–3 g/Tag), Azathioprin oder Methotrexat hinzufügen oder intensivieren, um eine Glukokortikoid-Reduktion zu ermöglichen, wenn die Krankheitsaktivität trotz Belimumab persistiert 1
• Rituximab bei organbedrohendem oder refraktärem Verlauf erwägen 1

Häufige Fallstricke

• Das therapeutische Regime nicht vorzeitig ändern; der aktuellen Behandlung eine angemessene Beobachtungszeit von 6–12 Monaten geben, bevor Modifikationen vorgenommen werden 1
• Nicht empirisch die Immunsuppression allein aufgrund von Fieber intensivieren, ohne eine gründliche Infektionsdiagnostik abgeschlossen zu haben 1
• Beachten, dass Belimumab, insbesondere in Kombination mit anderen Immunsuppressiva, das Infektionsrisiko erhöht; wachsame Überwachung ist essenziell 4
• Bei Patienten, deren SLE-Fieber nicht durch höhere Steroiddosen unterdrückt werden kann, an schwere Lupus-Enzephalopathie oder hämophagozytisches Syndrom denken 3

Praktisches Vorgehen für den vorliegenden Patienten

• Aktuelle Therapie mit Hydroxychloroquin und Belimumab beibehalten 2, 1
• Hydroxychloroquin-Blutspiegel kontrollieren (Ziel >0,6 mg/L) 1
• Komplement C3 erneut überprüfen; ein persistierend niedriges C3 würde eine Therapieanpassung rechtfertigen 1
• Niedrig-dosiertes orales Prednisolon (5–10 mg/Tag) für 2–4 Wochen erwägen, wenn keine Kontraindikationen bestehen 1, 3
• Engmaschige klinische Kontrollen alle 3–6 Monate mit Blutbild, Kreatinin, Proteinurie, Komplement C3/C4 und anti-dsDNA 2