What is the appropriate diagnostic work‑up and management for an adult patient with chronic cough, a normal chest X‑ray, a non‑diagnostic blurred CT scan, and a reduced diffusion capacity (DLCO) without evidence of infection?

Diagnostische Abklärung bei chronischem Husten mit verminderter Diffusionskapazität

Bei dieser Patientin mit chronischem Husten, unauffälligem Röntgen, und verminderter Diffusionskapazität muss unverzüglich ein hochauflösendes CT der Lunge (HRCT) durchgeführt werden, da die reduzierte DLCO auf eine interstitielle Lungenerkrankung, pulmonale Gefäßerkrankung oder frühe Bronchiektasen hinweist – Erkrankungen, die das Röntgen häufig nicht erkennt. 1, 2, 3

Warum sofortige CT-Bildgebung erforderlich ist

Die verminderte Diffusionskapazität ist ein entscheidender Befund, der nicht ignoriert werden darf:

• Eine niedrige DLCO bei normalem Röntgen und chronischem Husten erhöht die Wahrscheinlichkeit für pulmonale Gefäßerkrankungen, frühe interstitielle Lungenerkrankungen oder milde ILD erheblich 3
• Das Röntgen hat nur einen negativen prädiktiven Wert von 64% für pulmonale Ursachen des chronischen Hustens – das bedeutet, dass 36% der Patienten mit normalem Röntgen relevante CT-Befunde aufweisen 1, 4
• Bronchiektasen werden auf dem Röntgen in bis zu 34% der CT-bestätigten Fälle übersehen 1, 2

Spezifische diagnostische Überlegungen bei verminderter DLCO

Die Kombination aus chronischem Husten und reduzierter Diffusionskapazität erfordert besondere Aufmerksamkeit:

• Bei Patienten mit Dyspnoe unklarer Ursache weist das Muster einer niedrigen DLCO mit normaler Spirometrie auf pulmonale Gefäßerkrankungen hin, tritt aber auch bei mehreren anderen Erkrankungen wie milder ILD auf 3
• Eine DLCO unter 40% des Sollwerts oder ein Abfall um mehr als 4 Einheiten ist mit erhöhter Morbidität und Mortalität assoziiert 3
• Frühe interstitielle Lungenerkrankungen gehören zu den häufigen Ursachen chronischen Hustens und werden vom American College of Radiology als wichtige Differentialdiagnose genannt 5

Algorithmischer Ansatz für diese Patientin

Schritt 1: Sofortige HRCT-Durchführung

• Das HRCT sollte ohne Kontrastmittel durchgeführt werden, da die verminderte Diffusionskapazität eine "Red Flag" darstellt, die eine erweiterte Bildgebung rechtfertigt 1, 2, 5
• Das verwackelte CT muss wiederholt werden – eine diagnostisch unzureichende Bildgebung bei diesem klinischen Bild ist inakzeptabel 1

Schritt 2: Parallel zur CT-Bildgebung abzuklären

• ACE-Hemmer sofort absetzen, falls die Patientin einen einnimmt – diese können chronischen Husten verursachen, mit Besserung typischerweise innerhalb von Tagen bis 2 Wochen (Median 26 Tage) 1
• Raucherstatus überprüfen – bei aktiven Rauchern ist Raucherentwöhnung die prioritäre Intervention, mit Hustenbesserung bei den meisten Patienten innerhalb von 4 Wochen 1

Schritt 3: Häufigste CT-Befunde bei chronischem Husten mit normalem Röntgen

Die wahrscheinlichsten Diagnosen basierend auf der Evidenz:

• Bronchiektasen (28% der Fälle) – besonders relevant, da bis zu 20% der über 70-Jährigen Bronchiektasen aufweisen, von denen 57% asymptomatisch sind 2, 5
• Bronchialwandverdickung (21% der Fälle) 2
• Mediastinale Lymphadenopathie 4
• Frühe interstitielle Lungenerkrankungen 5

Wichtige Fallstricke und Warnzeichen

Warum das normale Röntgen nicht ausreicht

• In einer Studie mit 59 Patienten mit chronischem Husten und normalem Röntgen zeigten 36% relevante Abnormalitäten im CT 4
• Die Sensitivität des Röntgens für die Erkennung subklinischer Erkrankungen und früher Malignität ist begrenzt 6
• Bei Patienten mit chronischem Husten wurde in prospektiven Fallserien eine Malignität-Prävalenz von 1-2% gefunden – beide Patienten mit Malignität in einer retrospektiven Analyse hatten normale Röntgenbilder 6

Kritische Red Flags, die bereits vorliegen

Die verminderte Diffusionskapazität selbst ist ein Warnsignal, das weitere Abklärung erfordert:

• Abnorme Lungenfunktionstests, die auf restriktive oder obstruktive Erkrankungen hinweisen, erfordern weitere Evaluation mit HRCT 5
• Klinischer Verdacht auf zugrunde liegende Lungenerkrankung basierend auf Untersuchungsbefunden (z.B. Rasselgeräusche, Hypoxämie) rechtfertigt weitere Untersuchung mit HRCT 5

Was NICHT zu tun ist

• Nicht mit empirischer Behandlung der häufigen Hustenursachen (UACS, Asthma, GERD) beginnen, bevor die verminderte DLCO abgeklärt ist – dies wäre bei normalem Röntgen ohne Diffusionsstörung der Standardansatz 1, 2, 7, aber die pathologische DLCO ändert die Prioritäten
• Nicht davon ausgehen, dass das verwackelte CT ausreichend war – bei dieser klinischen Konstellation ist eine qualitativ hochwertige Bildgebung unerlässlich 1
• Nicht Wochen mit sequenzieller empirischer Therapie verschwenden, wenn objektive Hinweise auf parenchymale oder vaskuläre Lungenerkrankung vorliegen 6, 3

Nach der HRCT-Durchführung

Abhängig von den CT-Befunden:

• Bei Nachweis von Bronchiektasen, ILD oder anderen spezifischen Pathologien: gezielte Therapie und Überweisung an Pneumologie 2, 5
• Bei normalem CT trotz verminderter DLCO: Erwägung pulmonaler Gefäßerkrankungen (z.B. chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie) und weitere spezialisierte Diagnostik 3
• Erst nach Ausschluss struktureller Lungenerkrankungen sollte die sequenzielle empirische Behandlung der häufigen Hustenursachen erfolgen 1, 2