Auswirkungen und Erstlinientherapie des systemischen Lupus erythematodes
Systemischer Lupus erythematodes (SLE) ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die zu irreversiblen Organschäden, verminderter Lebensqualität und erhöhter Mortalität führt, wobei alle Patienten Hydroxychloroquin als Basistherapie erhalten sollten, sofern keine Kontraindikationen bestehen. 1
Organmanifestationen und klinische Auswirkungen
SLE kann praktisch jedes Organsystem betreffen und manifestiert sich durch multisystemische Entzündungsreaktionen: 2
Häufigste Organmanifestationen
Muskuloskelettale Manifestationen: Arthritis und Arthralgien gehören zu den häufigsten Symptomen und beeinträchtigen die Lebensqualität erheblich 1
Mukokutane Manifestationen: Hautausschläge (akut, subakut oder chronisch), Photosensitivität, diskoide Läsionen und Schleimhautulzerationen treten bei der Mehrheit der Patienten auf 1, 3, 2
Renale Beteiligung: Etwa 40% der SLE-Patienten entwickeln eine Lupusnephritis, wobei 10% nach 10 Jahren eine terminale Niereninsuffizienz entwickeln 2
Hämatologische Manifestationen: Zytopenien (Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie) durch Autoantikörper-vermittelte Zerstörung 1, 2
Kardiopulmonale Manifestationen: Perikarditis, Myokarditis, Pleuritis und interstitielle Lungenerkrankung 1
Neuropsychiatrische Manifestationen: Krampfanfälle, Psychosen, kognitive Dysfunktion, Kopfschmerzen und periphere Neuropathien 1, 4
Antiphospholipid-Syndrom: Thrombosen und Schwangerschaftskomplikationen bei Patienten mit Antiphospholipid-Antikörpern 1, 3
Langzeitfolgen und Mortalität
Die Erkrankung führt zu progressiver Organschädigung, wobei lateinamerikanische, afroamerikanische und indigene Patienten schwerere Verläufe, höhere Krankheitsaktivität und erhöhte Mortalitätsraten aufweisen, hauptsächlich durch Krankheitsaktivität und Infektionen. 1
Erstlinientherapie: Strukturierter Behandlungsalgorithmus
Basistherapie für alle Patienten
Alle SLE-Patienten sollten Antimalariamedikamente (Hydroxychloroquin) erhalten, außer bei Kontraindikationen oder Ablehnung durch den Patienten. 1
Hydroxychloroquin-Dosierung: Maximal 5 mg/kg reales Körpergewicht täglich, da diese Therapie mit signifikanter Mortalitätsreduktion assoziiert ist 3, 2
Ophthalmologisches Monitoring: Baseline-Untersuchung, nach 5 Jahren und danach jährlich zur Überwachung der Retinaltoxizität 3
Photoprotection: Breitspektrum-Sonnenschutz (SPF ≥60), Meidung direkter Sonneneinstrahlung zwischen 10-16 Uhr, Schutzkleidung und Hüte 3, 5
Glukokortikoid-Strategie
Glukokortikoide sollten, wenn klinisch erforderlich, in der niedrigsten wirksamen Dosis und für die kürzeste Zeitdauer verschrieben werden. 1
Chronische Erhaltungsdosis: Unter 7,5 mg/Tag Prednison-Äquivalent minimieren, da Risiken oberhalb dieser Dosis erheblich zunehmen 3, 6
Akute Schübe: Kurzzeitige höhere Dosen bei schweren Manifestationen, mit raschem Tapering 3
Organspezifische Erstlinientherapie
Muskuloskelettale Manifestationen
Standard of Care (SOC): Hydroxychloroquin plus niedrig-dosierte Glukokortikoide (≤7,5 mg Prednison) für die kürzeste Zeit 1
Bei unzureichendem Ansprechen: Methotrexat, Leflunomid, Belimumab oder Abatacept hinzufügen 1
Mukokutane Manifestationen
Lokalisierte Läsionen: Topische Glukokortikoide (mittlere bis hohe Potenz) zweimal täglich; Hydrokortison niedriger Potenz im Gesicht 3, 5
Systemische Therapie: Hydroxychloroquin als Erstlinientherapie für alle Hautmanifestationen 3
Refraktäre Fälle: Methotrexat, Dapson (besonders bei bullösem Lupus), oder Mycophenolat-Mofetil 3
Lupusnephritis (Klasse III/IV)
Induktionstherapie: Hochdosierte Glukokortikoide plus Mycophenolat-Mofetil oder niedrig-dosiertes intravenöses Cyclophosphamid 6
Erhaltungstherapie: Azathioprin oder Mycophenolat-Mofetil nach Erreichen des initialen Ansprechens 6
Hämatologische Manifestationen
- Schwere hämolytische Anämie: Hochdosierte Glukokortikoide als Erstlinientherapie; Rituximab bei refraktären Fällen 6
Zusätzliche Präventionsmaßnahmen
Die Behandlung muss folgende Aspekte umfassen: 1
Osteoporose-Prophylaxe: Calcium und Vitamin D bei chronischer Glukokortikoid-Therapie 5
Kardiovaskuläre Risikofaktoren: Aggressive Kontrolle von Hypertonie, Dyslipidämie und Diabetes 3, 6
Infektionsprävention: Pneumocystis-jirovecii-Prophylaxe bei hochdosierten Glukokortikoiden oder multiplen Immunsuppressiva 6
Thromboseprophylaxe: Niedrig-dosiertes Aspirin bei Antiphospholipid-Antikörpern erwägen 3
Raucherentwöhnung: Rauchen reduziert die Wirksamkeit von Antimalariamedikamenten und verschlechtert kutanen Lupus 3, 5
Therapieziele und Monitoring
Das therapeutische Ziel ist das Erreichen und Aufrechterhalten einer Remission oder niedrigen Krankheitsaktivität so früh wie möglich nach Diagnosestellung. 1
Definition der Remission: Minimale Symptome, niedrige autoimmune Entzündungsmarker, minimaler Glukokortikoid-Bedarf (≤7,5 mg/Tag Prednison) unter Erhaltungstherapie 6, 2
Regelmäßiges Monitoring: Alle 3 Monate bei stabilen Patienten mit klinischer Untersuchung, Blutbild, Serumkreatinin, Urinanalyse mit Mikroskopie, C3/C4-Spiegel und Anti-dsDNA-Antikörper 6
Validierte Aktivitätsindizes: SLEDAI, BILAG oder ECLAM zur objektiven Verlaufskontrolle und Früherkennung von Schüben 3, 6
Kritische Fallstricke
Niemals Hydroxychloroquin absetzen, außer bei spezifischen Kontraindikationen, da es die Überlebensrate auch bei schwerer Erkrankung verbessert 6
Infektion ausschließen, bevor Symptome ausschließlich der Lupusaktivität zugeschrieben werden, insbesondere bei immunsupprimierten Patienten 3, 6
Prolongierte hochdosierte Glukokortikoide vermeiden (>7,5 mg/Tag Prednison für >3 Monate) wegen erhöhtem Infektionsrisiko, Osteoporose, avaskulärer Nekrose und kardiovaskulären Komplikationen 6, 5
Nicht auf serologische Aktivität allein verlassen ohne klinische Korrelation, da dies zu Übertherapie führen kann 5