Hemodilución Normovolemica Aguda (HNA)
Recomendación Principal
La hemodilución normovolemica aguda debe considerarse en cirugía electiva con pérdida sanguínea anticipada >20% del volumen sanguíneo total, siempre que la hemoglobina preoperatoria sea ≥11 g/dL y el paciente no tenga enfermedad cardíaca severa. 1
Indicaciones Específicas
Criterios de selección del paciente:
- Cirugía electiva con pérdida sanguínea esperada >20% del volumen sanguíneo total 1
- Hemoglobina preoperatoria ≥11 g/dL (110 g/L) 1
- Cirugía cardíaca mayor, ortopédica, torácica o hepática con alto riesgo de sangrado 1
- Paciente hemodinámicamente estable sin restricciones para carga de volumen 1
Evidencia de eficacia: Los metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados demuestran que la HNA reduce efectivamente el volumen de sangre alogénica transfundida y el número de pacientes que requieren transfusión en cirugía cardíaca, ortopédica, torácica y hepática mayor 1. Sin embargo, la eficacia real ha sido cuestionada en algunos estudios controlados, particularmente cuando se combina con otras estrategias de conservación sanguínea 1.
Contraindicaciones Absolutas
No realizar HNA en pacientes con:
- Estenosis aórtica severa 1
- Angina inestable 1
- Enfermedad crítica del tronco principal izquierdo o equivalente 1
- Deterioro ventricular izquierdo moderado a severo 1
- Hemoglobina preoperatoria <11 g/dL 1
Precauciones especiales: En pacientes >45 años, realizar evaluación cuidadosa para enfermedad cardíaca isquémica silenciosa antes del procedimiento 1. La edad avanzada aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas con enfermedad aterosclerótica no detectada 1.
Técnica Paso a Paso
Preparación y Cálculo del Volumen
1. Calcular el volumen a extraer usando la fórmula:
V = VES × (Ho − Hf) / Hprom 1
Donde:
- V = volumen a remover (litros)
- VES = volumen sanguíneo estimado (70 mL/kg peso corporal) 1, 2
- Ho = hematocrito inicial
- Hf = hematocrito deseado (objetivo: 25-30%) 1
- Hprom = hematocrito promedio (media de Ho y Hf) 1
Procedimiento de Recolección
2. Preparar el equipo:
- Utilizar bolsas de recolección apropiadas con anticoagulante CPD-A1 1
- Bolsas licenciadas de ~450 mL ±10% o 250 mL ±10% según volumen calculado 1
- Mantener relación anticoagulante/sangre estándar 1
- Usar balanza calibrada regularmente para medir volumen extraído 1
3. Técnica de extracción:
- Limpiar piel exhaustivamente con clorhexidina en alcohol o equivalente 1
- Pinzar tubo donante antes de remover protector de aguja para prevenir entrada de aire 1
- Agitar bolsa suavemente durante toda la recolección para mezclar con anticoagulante 1
- Realizar inmediatamente antes o poco después de inducción anestésica 1
- Tiempo típico de procedimiento: 16 ± 2 minutos 3
4. Reemplazo simultáneo de volumen:
- Crítico: Mantener normovolemia igualando continuamente el reemplazo de volumen con la remoción de sangre 1
- Infundir cristaloides y/o coloides simultáneamente 1, 4
- Protocolo estándar: por cada 900 mL de sangre extraída, infundir 500 mL de solución de hidroxietilalmidón (HES 130,000/0.4 al 6%) + 1500 mL de cristaloides 3
- En pacientes ancianos o con sospecha de enfermedad cardíaca, extremar precauciones adicionales 1
Etiquetado y Almacenamiento
5. Etiquetar cada unidad con:
- Apellido y nombres completos 1
- Número de hospital 1
- Fecha de nacimiento 1
- Fecha y hora de recolección 1
- Nombre del médico responsable 1
- Etiqueta clara: "SANGRE NO PROBADA: SOLO PARA USO AUTÓLOGO" 1
6. Almacenamiento:
- La sangre debe permanecer con el paciente, NO remover a refrigerador 1
- Mantener a temperatura ambiente hasta 6 horas 1
- Preferiblemente en caja aislada para minimizar fluctuaciones de temperatura 1
- Etiquetar contenedor con datos completos del paciente y advertencia de no usar en otro paciente 1
Reinfusión
7. Protocolo de reinfusión:
- Verificación pre-infusión de identidad obligatoria, equivalente a procedimientos estándar para sangre alogénica 1
- Sellar línea de sangrado con clips o sellador térmico en extremo cortado y cerca de bolsa 1
- Reinfundir primero sangre autóloga de HNA cuando parámetros fisiológicos indiquen necesidad de transfusión 3
- Si necesario después, administrar glóbulos rojos alogénicos 3
- En general, toda la sangre debe usarse en quirófano 1
Monitoreo y Documentación
Registro obligatorio:
- Documentar todos los procedimientos de HNA y volúmenes reinfundidos en historia clínica 1
- Si se administra sangre alogénica, documentar claramente las razones 1
- Documentar destino de todas las unidades 1
No se requiere:
- Tamizaje rutinario de marcadores virales en pacientes sometidos a HNA 1
- Sin embargo, siempre observar precauciones universales para proteger al personal 1
Advertencias Críticas y Errores Comunes
Trampa principal: La eficacia de HNA para ahorrar glóbulos rojos es menor de lo típicamente publicado, y se requiere un grado de hemodilución mayor al comúnmente recomendado para lograr ahorros modestos de glóbulos rojos 5. Los estudios matemáticos demuestran que el beneficio real depende críticamente del hematocrito inicial, hematocrito mínimo seguro y volumen de pérdida sanguínea 5.
Limitación de evidencia: Estudios prospectivos aleatorizados en cirugía cardíaca con uso concomitante de aprotinina y recuperación celular intraoperatoria no demostraron beneficio de HNA en reducir transfusión alogénica 6. Esto sugiere que cuando se utilizan otras estrategias de conservación sanguínea, el beneficio incremental de HNA puede ser mínimo 6.
Seguridad hemodinámica: El riesgo principal es inestabilidad hemodinámica e isquemia miocárdica en pacientes susceptibles si no se mantiene normovolemia adecuada 1. Requiere monitoreo apropiado durante todo el procedimiento 1.
Disposición: Desechar contenedor usado y equipo de infusión según política hospitalaria para residuos peligrosos 1. Si sangre de HNA se transporta con paciente a recuperación o sala, debe existir procedimiento escrito para asegurar manejo y administración según estándares descritos 1.