Quand suspecter une artérite temporale (artérite à cellules géantes)
Suspectez immédiatement une artérite temporale chez tout patient de plus de 50 ans présentant une céphalée nouvelle, une sensibilité du cuir chevelu, une claudication de la mâchoire ou des symptômes visuels, et débutez des corticoïdes à haute dose sans attendre la confirmation biopsique.
Présentation clinique évocatrice
Symptômes crâniens à forte valeur diagnostique
La claudication de la mâchoire (douleur à la mastication qui disparaît au repos) est le symptôme le plus spécifique avec un rapport de vraisemblance positif (RV+) de 4,90, présente chez environ 50 % des patients 1
Une céphalée nouvelle survient chez 66 à 90 % des cas confirmés par biopsie, bien que sa spécificité soit limitée 1
La sensibilité du cuir chevelu (douleur au peignage ou à l'appui de la tête) présente un RV+ de 3,14 1
Les symptômes visuels transitoires (amaurose fugace, diplopie, vision floue) précèdent la perte de vision permanente chez 20 % des patients et constituent un signal d'alarme majeur 1
Signes à l'examen physique
L'épaississement de l'artère temporale à la palpation offre le RV+ le plus élevé parmi les signes physiques (4,70) 1
L'absence de pouls temporal donne un RV+ de 3,25 1
La sensibilité à la palpation de l'artère temporale ou toute anomalie palpable (épaississement, absence de pouls, sensibilité) a un RV+ combiné de 3,14 1
La claudication des membres présente le RV+ le plus élevé (6,01) et prédit des complications ischémiques sévères 1
Critères démographiques
L'âge > 50 ans est obligatoire ; l'absence d'âge > 70 ans donne un rapport de vraisemblance négatif de 0,48 1
Prédominance féminine (ratio 3:2 femmes:hommes) et fréquence accrue chez les populations d'origine nord-européenne 1
Marqueurs biologiques inflammatoires
| Marqueur | Seuil diagnostique | Rapport de vraisemblance | Interprétation clinique |
|---|---|---|---|
| VS | > 100 mm/h | RV+ = 3,11 | Soutient fortement le diagnostic |
| VS | < 40 mm/h | RV– = 0,18 | Exclut pratiquement l'ACG |
| CRP | ≥ 2,5 mg/dL | RV– = 0,38 si absente | Rend l'ACG peu probable si normale |
| Plaquettes | > 400 × 10³/µL | RV+ = 3,75 | Soutient le diagnostic |
Une VS < 40 mm/h (RV– 0,18) combinée à une CRP < 2,5 mg/dL (RV– 0,38) rend l'artérite temporale extrêmement improbable et doit faire rechercher des diagnostics alternatifs 1
Les marqueurs inflammatoires sont élevés chez > 95 % des patients au diagnostic, mais des cas rares (< 5 %) peuvent présenter une VS et CRP normales 1
Prise en charge immédiate urgente
Traitement corticoïde sans délai
Débutez immédiatement de la prednisone orale à haute dose (40–60 mg/jour ou 1 mg/kg/jour, maximum 60 mg) dès la suspicion clinique, sans attendre la confirmation biopsique, car la maladie non traitée comporte un risque de perte de vision permanente de 14 à 50 %. 1, 2
Pour les patients présentant des symptômes visuels ou une menace de perte de vision, administrez de la méthylprednisolone intraveineuse 500–1000 mg/jour pendant 3 jours consécutifs, puis passez à la prednisone orale à haute dose 1, 2
Pour les patients sans symptômes visuels, la prednisone orale 40–60 mg/jour en dose unique matinale est préférée ; évitez les corticoïdes IV de routine en raison du risque infectieux accru chez les personnes âgées 1
Ne retardez jamais le traitement corticoïde en attendant les résultats de la biopsie ou de l'imagerie, car la perte de vision irréversible peut survenir en quelques heures à quelques jours 1, 3
Confirmation diagnostique (à effectuer en parallèle)
Organisez une biopsie de l'artère temporale dans les 2 semaines suivant le début des corticoïdes ; les modifications histopathologiques restent détectables pendant 1 à 2 semaines après le début du traitement 1, 3
Obtenez un spécimen de ≥ 1 cm de longueur pour minimiser les résultats faux négatifs causés par les lésions « en saut » (présentes chez ≈ 10 % des cas) 1
Commencez par une biopsie unilatérale ; procédez à une biopsie controlatérale uniquement si la première est négative et que la suspicion clinique reste élevée 1
Si la biopsie de l'artère temporale est négative mais que la suspicion clinique persiste, obtenez une imagerie vasculaire non invasive (angio-IRM ou angio-TDM du cou/thorax/abdomen/bassin) pour évaluer l'atteinte des gros vaisseaux 1
Imagerie vasculaire complémentaire
L'échographie de l'artère temporale montrant le « signe du halo » (épaississement circonférentiel de la paroi) a une sensibilité de 88 % et une spécificité de 97 % lorsqu'elle est réalisée par des opérateurs expérimentés 1
L'angio-IRM ou l'angio-TDM de base du cou, du thorax, de l'abdomen et du bassin doit être obtenue chez tous les patients nouvellement diagnostiqués pour détecter l'atteinte des gros vaisseaux extracrâniens 1
Pièges critiques à éviter
Ne retardez pas l'initiation des corticoïdes en attendant la confirmation biopsique ou la consultation spécialisée ; le traitement immédiat est essentiel pour prévenir la perte de vision irréversible 1, 3
N'obtenez pas de spécimens de biopsie < 1 cm, car les lésions en saut peuvent conduire à des résultats faux négatifs chez environ 10 % des cas 1
Ne vous fiez pas uniquement à la VS/CRP pour les décisions thérapeutiques ; l'évaluation clinique doit primer sur les élévations biologiques isolées 2
Chez les patients avec un œil déjà atteint, le risque de perte de vision dans le deuxième œil atteint 50 % en l'absence de traitement 2, 4
Traitement adjuvant
Ajoutez le tocilizumab (antagoniste du récepteur de l'IL-6) au moment du diagnostic pour tous les patients atteints d'ACG afin de réduire l'exposition cumulative aux corticoïdes et de prévenir les rechutes 1, 2
Envisagez le méthotrexate comme agent d'épargne corticoïde alternatif lorsque le tocilizumab est contre-indiqué 2
L'aspirine à faible dose (75–150 mg/jour) est recommandée pour tous les patients atteints d'ACG afin de protéger contre les événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires 1, 4