In an adult with unexplained T8‑10 thoracic back pain that worsens after fatty meals and is accompanied by right upper‑quadrant tenderness, nausea, or a sensation of fullness, which functional gallbladder disorders can cause this referred pain?

Funktionelle Gallenblasenerkrankungen als Ursache für Wirbelsäulensegment-Störungen T8-10

Funktionelle Gallenblasenerkrankungen – sowohl Hypokinese (verminderte Kontraktilität) als auch Hyperkinese (übermäßige Kontraktilität) – können viszeralen Schmerz verursachen, der über viszerosomatische Reflexbögen zu den thorakalen Segmenten T8-10 ausstrahlt und dort segmentale Dysfunktionen hervorrufen kann. 1

Pathophysiologische Mechanismen

Die Gallenblase wird über viszerale afferente Nervenfasern innerviert, die über das Ganglion coeliacum zu den thorakalen Rückenmarkssegmenten T8-10 projizieren. 1 Bei funktionellen Störungen entstehen folgende Mechanismen:

Hypokinetische Gallenblasenerkrankung (Biliary Dyskinesia)

• Verminderte Gallenblasenentleerung (Ejektionsfraktion <38-40%) führt zu erhöhtem intraluminalem Druck und viszeralem Schmerz, der zu den Wirbelsäulensegmenten T8-10 ausstrahlt. 2
• Die Pathogenese umfasst primäre Hypomotilität der Gallenblasenwand oder funktionelle Obstruktion distal der Gallenblase. 1
• Schmerz entsteht durch abnorme Kontraktionsmuster bei struktureller oder funktioneller Abflussbehinderung. 1

Hyperkinetische Gallenblasenerkrankung (Biliary Hyperkinesia)

• Übermäßige Gallenblasenkontraktion (Ejektionsfraktion ≥80-81%) verursacht viszeralen Schmerz durch exzessive Kontraktilität. 3, 4
• Diese seltene Entität wird häufig übersehen, kann aber bei Patienten mit normaler Bildgebung und typischen biliären Symptomen vorliegen. 5, 4
• Eine Ejektionsfraktion >81% ist signifikant mit Schmerzauflösung nach Cholezystektomie assoziiert (78,2% Erfolgsrate). 4

Klinische Präsentation mit segmentaler Beteiligung

Typische Symptomkonstellation:

• Rechtsseitige Oberbauchschmerzen oder epigastrische Schmerzen, die mindestens 30 Minuten andauern und in wiederkehrenden Episoden auftreten (nicht täglich). 2
• Ausstrahlung in den Rücken und/oder rechten Skapularbereich – dies reflektiert die segmentale Projektion zu T8-10. 2
• Verschlechterung nach fettreichen Mahlzeiten, da diese die Cholecystokinin-Freisetzung und Gallenblasenkontraktion stimulieren. 1
• Begleitende Übelkeit, Erbrechen und Völlegefühl. 2
• Schmerz kann den Patienten aus dem Schlaf wecken. 2

Diagnostisches Vorgehen nach Rome-III-Kriterien

Obligatorische Voraussetzungen vor CCK-Cholescintigraphie:

• Transabdominaler Ultraschall zum Ausschluss von Gallensteinen (96% Genauigkeit). 2
• Vollständiges Leberfunktionspanel (AST, ALT, AP, Bilirubin, GGT) und Pankreas-Enzyme (Amylase, Lipase) müssen normal sein. 2
• Obere Endoskopie zum Ausschluss peptischer Ulzera und gastroduodenaler Läsionen. 2

CCK-Cholescintigraphie-Protokoll:

• Sincalide-Dosis: 0,02 µg/kg über 60 Minuten kontinuierlich infundiert. 2
• Patient darf nicht in akuter Schmerzphase oder hospitalisiert sein. 2
• Normale Ejektionsfraktion: ≥38%. 2
• Hypokinese: <38-40%. 2
• Hyperkinese: ≥80-81%. 3, 4

Wichtige Störfaktoren und Kontraindikationen

Medikamente, die vor der Testung abgesetzt werden müssen:

• Opioid-Analgetika, Kalziumkanalblocker, orale Kontrazeptiva, H₂-Blocker und Benzodiazepine beeinträchtigen die Gallenblasenkontraktion und führen zu falsch-positiven Ergebnissen. 2, 3

Erkrankungen mit abnormer Ejektionsfraktion ohne echte Gallenblasenerkrankung:

• Diabetes mellitus, Zöliakie, Reizdarmsyndrom können abnorme Ejektionsfraktionen ohne funktionelle Gallenblasenerkrankung verursachen. 2, 3

Therapeutische Konsequenzen

Bei abnormer Ejektionsfraktion (<38% oder >81%) und Erfüllung der Rome-III-Kriterien:

• Laparoskopische Cholezystektomie ist die Therapie der ersten Wahl mit Erfolgsraten >90% bei korrekter Patientenselektion. 2
• Bei Hyperkinese zeigt sich eine Schmerzauflösung in 78,2% der Fälle mit Ejektionsfraktion >81%. 4
• Chronische Cholezystitis findet sich in 61,7% der Fälle in der finalen Pathologie. 4

Bei normaler oder grenzwertiger Ejektionsfraktion:

• Alternative Diagnosen müssen verfolgt werden: Sphincter-Oddi-Dysfunktion, peptische Ulkuskrankheit, funktionelle Dyspepsie. 2, 6

Häufige Fallstricke

• Testung bei atypischen Symptomen erhöht die Falsch-Positiv-Rate und führt zu unnötigen Cholezystektomien. 2
• Schmerzprovokation während CCK-Infusion hat keinen bewiesenen diagnostischen Wert und sollte Behandlungsentscheidungen nicht beeinflussen. 2
• Die Pathophysiologie funktioneller biliärer Schmerzen bleibt unvollständig verstanden, und es fehlen große randomisierte kontrollierte Studien. 2

Viszerosomatische Reflexbögen und segmentale Dysfunktion

Der viszerale Schmerz von der Gallenblase wird über sympathische afferente Fasern zu den thorakalen Hinterwurzeln T8-10 geleitet, wo Konvergenz mit somatischen Afferenzen stattfindet. Dies erklärt:

• Referred pain im rechten Oberbauch und Rücken. 2
• Segmentale Dysfunktionen durch anhaltende nozizeptive Afferenz, die zu muskulärer Hypertonus, Triggerpunkten und eingeschränkter Segmentmobilität in T8-10 führen kann. 1
• Viszerosomatische Reflexe, die eine funktionelle Kopplung zwischen Gallenblasenerkrankung und thorakaler Wirbelsäulensegment-Störung herstellen. 1