What are the differential diagnoses of alopecia areata and how can each be distinguished from it?

Diagnósticos Diferenciales de Alopecia Areata

La alopecia areata se distingue de otras causas de pérdida de cabello mediante la presencia de parches bien circunscritos con pelos en signo de exclamación y puntos amarillos en la dermatoscopia, sin inflamación ni cicatrización del cuero cabelludo. 1

Características Diagnósticas Clave de Alopecia Areata

Antes de revisar los diferenciales, es fundamental reconocer los hallazgos patognomónicos:

• Pelos en signo de exclamación: cabellos cortos y rotos con bases afiladas en la periferia de los parches activos 1, 2
• Puntos amarillos visibles en dermatoscopia, junto con pelos cadaverizados y puntos negros 1
• Parches redondos u ovalados con piel de apariencia normal y ostia foliculares preservados 2
• Prueba de tracción positiva en los márgenes de áreas en expansión, señalando actividad de la enfermedad 1, 2
• Cambios ungueales (pitting, estrías, distrofia) presentes en aproximadamente 10% de los pacientes 1

Diagnósticos Diferenciales Principales

1. Tricotilomanía

Diferenciación clave: Los pelos rotos permanecen firmemente anclados en fase anágena, a diferencia de los pelos en exclamación de la alopecia areata 1, 3, 4

• Presenta parches incompletos con pérdida irregular de cabello 4
• Patrón de distribución bizarro o geométrico, no circular 1
• Puede coexistir con alopecia areata en algunos casos 1
• Historia de comportamiento compulsivo de arrancarse el cabello 1
• No hay puntos amarillos en dermatoscopia 1

2. Tiña del Cuero Cabelludo (Tinea Capitis)

Diferenciación clave: Presencia de inflamación y descamación del cuero cabelludo, ausentes en alopecia areata 1, 3, 4

• Parches con eritema, escamas y costras 1
• Puede presentar querion (masa inflamatoria dolorosa) en casos severos 2
• Cultivo fúngico obligatorio antes de iniciar tratamiento 1, 3
• Requiere terapia antifúngica oral sistémica, no solo tópica 1
• Más común en niños que en adultos 2

3. Alopecia Androgenética (Patrón Femenino)

Diferenciación clave: Adelgazamiento difuso en la corona con preservación de la línea frontal, no parches circunscritos 1, 3

• Patrón de pérdida gradual y progresivo, no agudo 1
• Sin pelos en exclamación ni puntos amarillos 1
• Dermatoscopia muestra variación en el diámetro del cabello y miniaturización folicular 1
• Historia familiar frecuente de calvicie de patrón 1
• Puede asociarse con signos de exceso androgénico (acné, hirsutismo, períodos irregulares) 1

4. Efluvio Telógeno

Diferenciación clave: Desprendimiento difuso en todo el cuero cabelludo, no parches localizados 1, 3

• Historia de factor desencadenante 2-3 meses antes: estrés, enfermedad, cirugía, parto, pérdida rápida de peso 1
• Prueba de tracción positiva difusa, no localizada 1
• Sin puntos amarillos ni pelos en exclamación 1
• Dermatoscopia muestra pelos en fase telógena aumentados 1
• Remisión espontánea en hasta 80% de casos con duración <1 año al eliminar el desencadenante 3

5. Efluvio Anágeno

Diferenciación clave: Pérdida de cabello rápida y severa asociada con quimioterapia u otros medicamentos citotóxicos 1

• Inicio días a semanas después de iniciar el medicamento, no meses 1
• Afecta cabello en crecimiento activo (fase anágena) 1
• Pérdida más extensa y dramática que el efluvio telógeno 1
• Historia medicamentosa clara es diagnóstica 1, 3
• Reversible al suspender el agente causal 1

6. Lupus Eritematoso Sistémico

Diferenciación clave: Puede causar alopecia cicatrizal o no cicatrizal, con síntomas sistémicos asociados 1

• Presencia de manifestaciones sistémicas: artralgia, fotosensibilidad, rash malar 1, 3
• Alopecia puede ser difusa o en parches 1
• Serología para lupus (ANA, anti-dsDNA) positiva 1
• Puede haber eritema y atrofia del cuero cabelludo en formas cicatrizales 1
• Requiere biopsia de cuero cabelludo si hay sospecha de alopecia cicatrizal temprana 1

7. Sífilis Secundaria

Diferenciación clave: Patrón de pérdida "apolillado" (moth-eaten) con parches múltiples pequeños 1

• Serología para sífilis (RPR, VDRL, FTA-ABS) confirma el diagnóstico 1, 3
• Historia de factores de riesgo para infección 1
• Puede haber otras manifestaciones de sífilis secundaria: rash palmoplantar, condilomas planos 1
• Responde completamente a tratamiento antibiótico apropiado 1

8. Alopecia Cicatrizal Temprana

Diferenciación clave: Inflamación visible del cuero cabelludo con eventual pérdida de ostia foliculares 1, 3

• Presencia de eritema, descamación o pústulas 1, 4
• Puede haber dolor o prurito del cuero cabelludo 1
• Biopsia de cuero cabelludo obligatoria para diagnóstico definitivo 1, 3
• Incluye condiciones como liquen plano pilar, lupus discoide, foliculitis decalvante 1
• Pérdida permanente del cabello si no se trata tempranamente 1

Algoritmo Diagnóstico Práctico

Paso 1: Examen del Cuero Cabelludo

• ¿Hay inflamación o descamación? → Considerar tiña capitis o alopecia cicatrizal; realizar cultivo fúngico o biopsia 1, 3
• ¿Piel de apariencia normal? → Continuar evaluación para causas no cicatrizales 1

Paso 2: Patrón de Pérdida

• Parches circunscritos → Alopecia areata vs. tricotilomanía vs. tiña capitis vs. sífilis 1, 3
• Adelgazamiento difuso → Alopecia androgenética vs. efluvio telógeno vs. alopecia areata difusa 1, 3

Paso 3: Dermatoscopia

• Puntos amarillos + pelos en exclamación → Diagnóstico de alopecia areata sin necesidad de pruebas adicionales 1, 3
• Ausencia de hallazgos característicos → Considerar biopsia si el diagnóstico permanece incierto 1, 3

Paso 4: Pruebas Complementarias (Solo si Diagnóstico Incierto)

Evitar paneles extensos cuando el diagnóstico clínico es evidente 1, 3, 4

• Cultivo fúngico: solo si hay inflamación o descamación 1, 3
• Biopsia de cuero cabelludo: casos difíciles, alopecia cicatrizal temprana, o alopecia areata difusa 1, 3
• Serología para lupus: si hay síntomas sistémicos (artralgia, fotosensibilidad, rash facial) 1, 3
• Serología para sífilis: si hay factores de riesgo relevantes 1, 3
• TSH: para excluir enfermedad tiroidea en pérdida difusa 1

Errores Comunes a Evitar

• No confundir tricotilomanía con alopecia areata: los pelos rotos en tricotilomanía están firmemente anclados en fase anágena, mientras que la alopecia areata muestra pelos en exclamación 1, 3, 4
• No ordenar paneles autoinmunes extensos en casos típicos de alopecia areata, ya que el modesto aumento en prevalencia de enfermedades autoinmunes no justifica el tamizaje rutinario 1, 3
• No pasar por alto la dermatoscopia como herramienta diagnóstica no invasiva que puede proporcionar información valiosa y evitar biopsias innecesarias 1, 3
• No olvidar el impacto psicológico: la pérdida de cabello puede causar considerable discapacidad psicológica y social, justificando evaluación para ansiedad y depresión 1, 3