What is the recommended treatment approach for non‑small cell lung cancer, including staging, molecular profiling, and therapy options for resectable, unresectable, and metastatic disease?

Điều trị Ung thư Phổi Không Tế Bào Nhỏ (NSCLC)

Xét nghiệm phân tử bắt buộc trước khi điều trị

Tất cả bệnh nhân NSCLC giai đoạn tiến triển phải được xét nghiệm đầy đủ các đột biến gen và PD-L1 trước khi bắt đầu bất kỳ liệu pháp toàn thân nào. 1

• Xét nghiệm EGFR (exon 18-21, bao gồm cả đột biến kháng thuốc T790M) là bắt buộc ở tất cả bệnh nhân NSCLC không vảy tiến triển 1
• Xét nghiệm ALK bằng FISH hoặc IHC phải được thực hiện có hệ thống 1
• Xét nghiệm ROS1, BRAF V600, RET, MET, NTRK nên được thực hiện để xác định các đột biến có thể điều trị được 1, 2
• PD-L1 IHC phải được xác định ở tất cả bệnh nhân NSCLC tiến triển để quyết định liệu pháp miễn dịch 1
• Nền tảng xét nghiệm đa gen (NGS) được ưu tiên hơn xét nghiệm tuần tự vì tránh trзадержка điều trị 1, 3

Phân loại giai đoạn và đánh giá

• CT ngực và bụng trên có thuốc cản quang là bắt buộc ở tất cả bệnh nhân 1
• MRI não nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân di căn hoặc có triệu chứng thần kinh (nhạy hơn CT) 1
• PET-CT cung cấp độ nhạy cao nhất cho đánh giá hạch trung thất và di căn xa 1
• Xác nhận mô bệnh học của bệnh giai đoạn IV nên được thực hiện khi chỉ có một ổ di căn đơn độc trên hình ảnh 1
• Sử dụng hệ thống phân loại TNM phiên bản thứ 8 của AJCC/UICC 1, 4

Điều trị NSCLC có đột biến gen điều khiển (Oncogene-addicted)

EGFR đột biến (+)

Bệnh nhân EGFR đột biến phải được điều trị bằng TKI thế hệ mới, KHÔNG PHẢI hóa trị hoặc liệu pháp miễn dịch. 1, 5

• Osimertinib là TKI ưu tiên hàng đầu do tỷ lệ sống thêm không tiến triển và sống thêm toàn bộ vượt trội, cùng khả năng thâm nhập hệ thần kinh trung ương (tỷ lệ đáp ứng CNS >60%) 5
• Tránh hoàn toàn liệu pháp miễn dịch đơn trị ở EGFR đột biến vì tỷ lệ đáp ứng chỉ 3.6% so với 23% ở EGFR dạng hoang dại 5
• Không kết hợp osimertinib trong vòng 3 tháng sau liệu pháp miễn dịch do nguy cơ viêm phổi tăng đáng kể 5
• Khi kháng thuốc TKI thế hệ 1/2, xét nghiệm T790M là bắt buộc - nếu dương tính, chuyển sang osimertinib (tỷ lệ đáp ứng 71%, kiểm soát bệnh 93%) 1, 5
• Tiếp tục TKI ngay cả khi kháng thuốc khi thêm liệu pháp tiếp theo, vì ngừng thuốc có thể dẫn đến tiến triển nhanh 5

ALK tái sắp xếp (+)

• TKI ALK (alectinib, brigatinib, ceritinib, lorlatinib) là điều trị hàng đầu, không phải hóa trị 1, 6, 7
• Xét nghiệm ALK bằng FISH vẫn là tiêu chuẩn, nhưng IHC có thể dùng để sàng lọc 1

ROS1, BRAF V600E, MET, RET, NTRK

• ROS1 tái sắp xếp: crizotinib hoặc entrectinib 1, 7
• BRAF V600E: kết hợp dabrafenib + trametinib 1, 7
• MET exon 14 skipping: capmatinib hoặc tepotinib 2
• RET fusion: selpercatinib hoặc pralsetinib 7, 2
• NTRK fusion: larotrectinib hoặc entrectinib 7, 2
• KRAS G12C: sotorasib hoặc adagrasib sau ít nhất một đợt hóa trị/miễn dịch 2

Điều trị NSCLC không có đột biến gen điều khiển

Hóa trị hàng đầu (PS 0-2)

Hóa trị kép dựa trên platinum là nền tảng điều trị tiêu chuẩn. 1

Mô học không vảy:

• Cisplatin hoặc carboplatin + pemetrexed là phác đồ ưu tiên 1
• Pemetrexed được ưu tiên hơn gemcitabine ở khối u không vảy 1
• Bevacizumab + paclitaxel-carboplatin có thể dùng ở bệnh nhân PS 0-1, mô học không vảy, sau khi loại trừ chống chỉ định 1
• Pembrolizumab có thể được thêm vào khi PD-L1 ≥1%, cải thiện sống thêm toàn bộ 8
• Duy trì pemetrexed sau 4-6 chu kỳ cải thiện sống thêm không tiến triển và sống thêm toàn bộ 1, 8

Thời gian điều trị:

• 4 chu kỳ hóa trị được khuyến cáo, tối đa 6 chu kỳ 1
• Bắt đầu hóa trị khi bệnh nhân còn PS tốt 1

Liệu pháp miễn dịch

• Pembrolizumab đơn trị ở PD-L1 ≥50% là lựa chọn hàng đầu 6
• Pembrolizumab + hóa trị kép platinum ở PD-L1 ≥1% 8
• Pembrolizumab duy trì sau hóa trị ở bệnh nhân PD-L1 ≥1% 8

Bệnh nhân PS 2

• Hóa trị đơn (gemcitabine, vinorelbine, taxane) kéo dài sống thêm so với chăm sóc hỗ trợ tốt nhất 1
• Hóa trị kép dựa trên carboplatin nên được xem xét ở bệnh nhân PS 2 đủ điều kiện 1
• PS 3-4: chỉ chăm sóc hỗ trợ tốt nhất, trừ khi có đột biến EGFR nhạy cảm 1

Bệnh nhân cao tuổi (≥70 tuổi)

• Hóa trị kép dựa trên carboplatin ở bệnh nhân 70-89 tuổi với PS 0-2 và chức năng cơ quan đầy đủ 1
• Hóa trị đơn vẫn là tiêu chuẩn cho bệnh nhân cao tuổi không được chọn lọc lâm sàng 1

Điều trị NSCLC có tràn dịch màng phổi ác tính

Tràn dịch màng phổi ác tính được xác nhận bằng tế bào học dương tính tự động phân loại bệnh giai đoạn IV, M1a, không thể phẫu thuật được ở ≈95% trường hợp. 8

• Không trì hoãn liệu pháp toàn thân để theo đuổi phẫu thuật cắt bỏ 8
• Talc pleurodesis qua nội soi lồng ngực vượt trội hơn talc slurry để ngăn tái tích tụ dịch 8
• Catheter màng phổi lưu trú là lựa chọn thay thế cho dẫn lưu ngoại trú 8
• Bắt đầu hóa trị kép dựa trên platinum (carboplatin/cisplatin + pemetrexed cho không vảy) 8

Đánh giá đáp ứng và theo dõi

• CT sau 2-3 chu kỳ (6-9 tuần) và đánh giá theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 1, 8
• Sinh thiết lại khi tiến triển để đánh giá biến đổi mô học hoặc đột biến kháng thuốc (như EGFR T790M) 1, 8
• Không dùng PET thường quy để theo dõi do độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu tương đối thấp 1

Các cạm bẫy quan trọng cần tránh

• Không bao giờ trì hoãn kết quả xét nghiệm phân tử trước khi lập kế hoạch điều trị, vì tình trạng đột biến EGFR thay đổi hoàn toàn mô hình điều trị khỏi liệu pháp miễn dịch 5
• Không dùng liệu pháp miễn dịch ở EGFR/ALK dương tính trước khi cạn kiệt các lựa chọn TKI 5
• Không kết hợp EGFR-TKI với liệu pháp miễn dịch do độc tính quá mức, đặc biệt viêm phổi 5
• Không dùng pemetrexed ở mô học vảy trong bất kỳ đường điều trị nào 1
• Không dựa vào tế bào học dịch màng phổi để xét nghiệm phân tử; lấy sinh thiết mô để phân tích gen toàn diện 8