What are the medical criteria for using aspirin (acetyl‑salicylic acid) for primary and secondary prevention of arterial thrombotic events, including appropriate dosing, age and cardiovascular risk thresholds, and contraindications?

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Criterios Médicos para el Uso de Ácido Acetilsalicílico

Recomendación Principal

El ácido acetilsalicílico está firmemente indicado para prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida a dosis de 75-162 mg diarios, mientras que para prevención primaria solo debe considerarse en casos muy seleccionados de pacientes diabéticos de 50-70 años con factores de riesgo adicionales y bajo riesgo hemorrágico, ya que el beneficio cardiovascular es aproximadamente igual al riesgo de sangrado. 1, 2

Prevención Secundaria (Indicación Fuerte)

Criterios de Uso

  • Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida: infarto de miocardio previo, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o enfermedad arterial periférica documentada 3, 4
  • La reducción de morbimortalidad cardiovascular supera ampliamente el riesgo hemorrágico en este contexto 4
  • La aspirina reduce eventos vasculares serios en un 12% en pacientes con enfermedad cardiovascular previa 3

Dosificación

  • Dosis recomendada: 75-162 mg diarios indefinidamente 3, 4
  • El comprimido de 81 mg es la formulación más común en Estados Unidos 1, 3
  • No existe diferencia significativa entre 81 mg y 325 mg en términos de eventos cardiovasculares o sangrado mayor según el ensayo ADAPTABLE 1, 3
  • Las dosis más bajas (75-81 mg) minimizan el sangrado gastrointestinal manteniendo la eficacia 4

Alternativas en Caso de Alergia

  • Si existe alergia documentada a aspirina, sustituir con clopidogrel 75 mg diarios 4
  • Después de síndrome coronario agudo, mantener terapia antiagregante dual (aspirina más inhibidor P2Y12) durante al menos 1 año 4

Prevención Primaria (Indicación Muy Selectiva)

Pacientes en Quienes NO Está Recomendada la Aspirina

Contraindicaciones absolutas (no usar aspirina si existe cualquiera de estos factores): 2, 4

  • Edad >70 años (el riesgo supera el beneficio)
  • Historia de úlcera gastrointestinal o sangrado reciente
  • Anemia o enfermedad renal crónica
  • Uso concurrente de anticoagulantes o AINEs
  • Trastornos de la coagulación o trombocitopenia
  • Edad <21 años (riesgo de síndrome de Reye) 1

Pacientes en Quienes PUEDE Considerarse la Aspirina

La aspirina puede considerarse únicamente si se cumplen TODOS estos criterios: 1, 2, 4

  1. Edad entre 50-70 años con diabetes mellitus
  2. Al menos UN factor de riesgo cardiovascular mayor adicional:
    • Hipertensión arterial
    • Dislipidemia
    • Tabaquismo activo
    • Historia familiar de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura
    • Enfermedad renal crónica o albuminuria
  3. Ausencia de factores de alto riesgo hemorrágico (ver contraindicaciones arriba)
  4. Disposición del paciente para adherirse a terapia diaria después de toma de decisión compartida

Evidencia del Balance Riesgo-Beneficio en Prevención Primaria

  • El número de eventos cardiovasculares prevenidos es aproximadamente igual al número de episodios de sangrado mayor inducidos 2
  • Tratar 100 pacientes durante 5-10 años previene aproximadamente 1 evento cardiovascular pero causa aproximadamente 1 evento de sangrado mayor 2
  • El ensayo ASCEND en diabéticos mostró reducción del 12% en eventos cardiovasculares pero aumento del 29% en sangrado mayor, predominantemente gastrointestinal 2
  • Los ensayos ARRIVE y ASPREE en poblaciones no diabéticas no encontraron beneficio significativo en endpoints cardiovasculares primarios y reportaron tasas más altas de sangrado 2
  • La reducción modesta del 12% en eventos vasculares se debe principalmente a menos infartos de miocardio no fatales; hay poco efecto sobre la mortalidad cardiovascular 2

Recomendaciones de Guías Clínicas

  • La Asociación Americana de Diabetes establece que la aspirina "puede considerarse" para prevención primaria pero "generalmente no se recomienda" incluso en pacientes con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular 2
  • El USPSTF otorga recomendación Grado D (el daño supera el beneficio) contra iniciar aspirina en adultos ≥60 años 2, 5
  • Para edades 40-59 años, solo aquellos con riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años ≥10% podrían beneficiarse, pero requiere decisión individualizada 2, 5

Estrategias Prioritarias Antes de Considerar Aspirina

Antes de iniciar aspirina, asegurar optimización de: 2

  • Terapia con estatinas (evidencia más fuerte para reducción de riesgo cardiovascular)
  • Control de presión arterial a <130/80 mmHg
  • Cesación tabáquica
  • Modificaciones del estilo de vida (manejo de peso, actividad física regular)

Herramientas de Estratificación de Riesgo

  • Utilizar las ecuaciones ACC/AHA Pooled Cohort Equations para calcular el riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años 2
  • La puntuación de calcio coronario puede ayudar a refinar la terapia con aspirina, particularmente en aquellos con bajo riesgo 1

Monitoreo y Consideraciones Especiales

Evaluación del Riesgo Hemorrágico

  • Reevaluar el riesgo de sangrado regularmente; descontinuar aspirina si el paciente supera los 70 años o desarrolla nuevos factores de riesgo hemorrágico 2
  • El aumento absoluto es de aproximadamente 5 eventos de sangrado mayor por 1,000 pacientes por año, más comúnmente sangrado gastrointestinal 2
  • La aspirina aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal mayor en un 60% (riesgo relativo 1.6), ocurriendo en 2-4 por 1,000 adultos de mediana edad durante 5 años 2

Consideraciones sobre Formulaciones

  • Las preparaciones con recubrimiento entérico no reducen claramente el riesgo de sangrado gastrointestinal comparadas con aspirina regular 3
  • Las formulaciones sin recubrimiento entérico pueden preferirse cuando se desea un inicio de acción más rápido 2

Terapia Gastroprotectora

  • Considerar coterapia con inhibidor de bomba de protones si el paciente tiene infección por H. pylori o riesgo elevado de sangrado gastrointestinal 3

Terapia Combinada en Casos Especiales

  • En enfermedad coronaria o arterial periférica estable con bajo riesgo hemorrágico, considerar aspirina más rivaroxabán en dosis baja para prevenir eventos cardiovasculares y de extremidades 4

Advertencias Críticas

  • Enfatizar que el beneficio primario de la aspirina es la reducción de infarto de miocardio no fatal, no la reducción de mortalidad 2
  • La aspirina para prevención primaria en pacientes <50 años con bajo riesgo cardiovascular no está recomendada, ya que el bajo beneficio probablemente sea superado por el riesgo de sangrado 1
  • En pacientes >70 años, el balance muestra mayor riesgo que beneficio para prevención primaria 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Low‑Dose Aspirin for Primary Prevention in Adults with Intermediate ASCVD Risk

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

3
Guideline

Optimal Timing for Aspirin Administration in Patients with Established Cardiovascular Disease

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

4
Guideline

Aspirin Therapy in Diabetic Patients

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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