Kan hon starta på en högre dos av Wegovy på grund av tidigare erfarenhet?
Nej, hon ska inte starta på en högre dos av Wegovy trots tidigare exponering för 8 månader sedan – standardtitrering från 0,25 mg måste följas för att minimera gastrointestinala biverkningar och säkerställa tolerabilitet. 1
Varför standardtitrering är obligatorisk
Gastrointestinal adaptation försvinner efter uppehåll – även om patienten tidigare tolererat semaglutid, har den gastrointestinala anpassningen försvunnit efter 8 månaders uppehåll, vilket innebär att direkt start på högre dos (t.ex. 1,0 mg eller 2,4 mg) markant ökar risken för svår illamående, kräkningar och diarré som kan leda till behandlingsavbrott 1
Fördröjd magtömning kvarstår 10–14 dagar efter avslutad behandling – semaglutid saktar magtömningen genom att hämma gastrisk peristaltik och öka pylorisk tonus via vagala banor, och denna effekt kvarstår upp till två veckor efter sista dosen, men den gastrointestinala toleransen återställs inte automatiskt 1
Riktlinjer kräver långsam titrering oavsett tidigare exponering – American Gastroenterological Association och FDA-godkänd dosering specificerar att patienter som missat ≥3 på varandra följande doser ska återuppta titreringsschemat från början, inte återgå till tidigare dos 1
Standardtitrering för Wegovy (semaglutid 2,4 mg)
| Vecka | Dos | Syfte |
|---|---|---|
| 1–4 | 0,25 mg veckovis | Etablera initial GI-tolerans [1] |
| 5–8 | 0,5 mg veckovis | Gradvis ökning för att minimera illamående [1] |
| 9–12 | 1,0 mg veckovis | Fortsatt titrering [1] |
| 13–16 | 1,7 mg veckovis | Näst högsta dos [1] |
| 17+ | 2,4 mg veckovis | Underhållsdos [1] |
- Varje dossteg kräver minst 4 veckor för att tillåta gastrointestinal anpassning och minimera biverkningar 1
Särskilda överväganden för denna patient
Diazoxid-inducerad hypoglykemi och viktökning
Diazoxid orsakar viktökning genom flera mekanismer – det ökar aptit, orsakar vätskeretention (rapporterat hos 18 av 44 patienter i en studie), och patienter äter ofta för att förebygga hypoglykemi 2
Semaglutid kan förbättra både viktproblem och glykemisk kontroll – genom att undertrycka aptit via hypothalamus, fördröja magtömning och öka glukos-beroende insulinfrisättning kan semaglutid potentiellt minska behovet av konstant ätande för att undvika hypoglykemi 1
Varför tidigare försök med Wegovy inte gav effekt på hypoglykemi
Otillräcklig dos eller för kort behandlingstid – om patienten endast testade Wegovy i 8 månader för 8 månader sedan och inte nådde underhållsdosen 2,4 mg, eller om behandlingen avbröts innan full effekt uppnåddes (vilket tar 12–16 veckor på maximal dos), kan det förklara bristen på effekt 1
Semaglutid har minimal inneboende hypoglykemirisk som monoterapi – GLP-1-receptoragonister har glukos-beroende verkningsmekanism, vilket innebär att insulinfrisättning och glukagonsuppression endast sker vid förhöjda glukosnivåer, därför är hypoglykemirisken minimal när de används ensamma 1
Kliniskt beslutsalgoritm för denna patient
Steg 1: Bekräfta indikation och kontraindikationer
Verifiera BMI-kriterier – med 165 cm längd och 75 kg vikt är BMI ≈ 27,5 kg/m², vilket kvalificerar för Wegovy om viktrelaterade komplikationer föreligger (diazoxid-inducerad viktökning och hypoglykemi räknas) 3, 1
Uteslut absoluta kontraindikationer – personlig eller familjär historia av medullär tyreoidcancer eller multipel endokrin neoplasi typ 2 (MEN 2) 3, 1
Steg 2: Optimera diazoxidbehandling parallellt
Överväg dosreduktion av diazoxid – vissa patienter med hyperinsulinemi kräver lägre doser än standard (1,5–1,8 mg/kg/dag istället för 5 mg/kg/dag), vilket kan minska viktökning och hypoglykemiepisoder 4
Kombinera med livsstilsinterventioner – 500 kcal daglig kalorideficit, minst 150 minuter/vecka måttlig fysisk aktivitet, och styrketräning för att bevara muskelmassa 1
Steg 3: Initiera Wegovy med standardtitrering
Starta 0,25 mg veckovis i 4 veckor – även om patienten tidigare använt Wegovy, måste standardtitrering följas 1
Övervaka gastrointestinal tolerans vid varje dossteg – illamående förekommer hos 18–40 % av patienterna, diarré hos ~12 %, och kräkningar hos 8–16 %, men dessa är vanligtvis milda till måttliga och avtar inom 4–8 veckor 1
Steg 4: Justera samtidig medicinering
Minska diazoxid gradvis när semaglutid når terapeutisk dos – eftersom semaglutid förbättrar glykemisk kontroll genom glukos-beroende insulinfrisättning kan diazoxidbehovet minska, vilket potentiellt minskar viktökning och hypoglykemiepisoder 1
Övervaka för hypoglykemi under titrering – även om semaglutid har minimal inneboende hypoglykemirisk, kan kombinationen med diazoxid kräva noggrann glukosmätning 1
Steg 5: Utvärdera behandlingssvar
Bedöm effekt efter 12–16 veckor på maximal tolererad dos – om viktminskning är <5 % efter 3 månader på terapeutisk dos, överväg alternativa behandlingar 1
Förväntad viktminskning – semaglutid 2,4 mg ger genomsnittlig viktminskning på 14,9 % vid 68 veckor, med 64,9 % av patienterna som uppnår ≥10 % viktminskning 1
Vanliga fallgropar att undvika
Hoppa inte över titreringssteg – även om patienten tidigare använt Wegovy, ökar direkt start på högre dos risken för svåra gastrointestinala biverkningar och behandlingsavbrott 1
Avbryt inte diazoxid abrupt – gradvis dosreduktion under semaglutidtitrering är säkrare än plötslig utsättning, eftersom hypoglykemirisken kan öka 2
Ignorera inte tecken på pankreatit eller gallblåssjukdom – semaglutid ökar risken för cholelithiasis och cholecystit med 38 % jämfört med placebo; patienter ska instrueras att omedelbart rapportera ihållande svår buksmärta 1
Förvänta inte omedelbar effekt på hypoglykemi – semaglutids fulla effekt på aptitreglering och glykemisk kontroll tar 12–16 veckor att uppnå på maximal dos 1
Långsiktig behandlingsstrategi
Livslång behandling är vanligtvis nödvändig – patienter återfår 50–67 % av förlorad vikt inom 1 år efter utsättning av semaglutid, vilket innebär att kontinuerlig behandling krävs för att bibehålla viktminskning 1
Kombinera med strukturerad livsstilsmodifiering – farmakologisk behandling måste kombineras med kalorideficit, fysisk aktivitet och beteenderådgivning för optimala resultat 1
Överväg tirzepatid om semaglutid är otillräckligt – om viktminskning platåar på maximal semaglutiddos (2,4 mg), kan tirzepatid 15 mg ge överlägsen viktminskning (20,9 % vid 72 veckor) 1