In a patient with known bladder carcinoma and chronic neutrophilic leukocytosis stable at approximately 45–50 ×10⁹/L, who now has an asymptomatic rise to 64 ×10⁹/L with normal vital signs and unchanged laboratory studies, what is the appropriate next step in management?

Surveillance et Réévaluation Clinique

Dans ce contexte de néoplasme vésical avec leucocytose neutrophilique chronique stable qui présente maintenant une augmentation asymptomatique (de 52 à 64 × 10⁹/L), la conduite appropriée est une surveillance clinique rapprochée avec réévaluation dans 48-72 heures, sans intervention immédiate.

Contexte Clinique et Signification Pronostique

Cette leucocytose neutrophilique persistante représente très probablement un syndrome paranéoplasique associé au carcinome urothélial, un phénomène rare (0,6% des cas) mais bien documenté qui confère un pronostic défavorable 1, 2. La leucocytose paranéoplasique dans le cancer de la vessie est fréquemment associée à l'hypercalcémie, la thrombocytose et l'anémie, et résulte souvent d'une production tumorale de G-CSF 1, 2.

Éléments Rassurants dans ce Cas

• L'absence de fièvre (signes vitaux normaux) exclut une neutropénie fébrile, qui nécessiterait une intervention urgente dans les 2 heures 3
• L'absence d'autres symptômes et la stabilité des autres paramètres de laboratoire suggèrent qu'il ne s'agit pas d'une infection aiguë
• L'augmentation modeste (de 52 à 64 × 10⁹/L sur 2 jours) dans le contexte d'une leucocytose chroniquement élevée (45-50 × 10⁹/L) ne franchit pas de seuil critique nécessitant une intervention immédiate

Algorithme de Prise en Charge

1. Surveillance Immédiate (48-72 heures)

• Répéter la formule sanguine complète avec différentiel pour confirmer la tendance et exclure une erreur de laboratoire 4, 5
• Surveiller la température toutes les 4-6 heures pour détecter tout développement de fièvre 3
• Évaluer quotidiennement pour l'apparition de nouveaux symptômes (douleur, dyspnée, confusion) qui pourraient indiquer une progression de la maladie 1

2. Investigations Complémentaires à Considérer

• Frottis sanguin périphérique pour examiner la morphologie des neutrophiles, rechercher des blastes, des cellules dysplasiques ou des signes d'activation neutrophilique 4, 5
• Marqueurs inflammatoires (CRP, VS) pour distinguer une réaction leucémoïde infectieuse d'un syndrome paranéoplasique 4, 5
• Calcium sérique, LDH, acide urique car l'hypercalcémie accompagne fréquemment la leucocytose paranéoplasique dans le cancer de la vessie 1, 2

3. Exclusion de Leucémie Myéloïde Chronique

Bien que le contexte clinique favorise fortement un syndrome paranéoplasique, il faut formellement exclure une LMC si ce n'est pas déjà fait:

• BCR-ABL par PCR ou FISH pour exclure la leucémie myéloïde chronique, qui présenterait typiquement une leucocytose avec basophilie et splénomégalie 4, 5
• Examen de la moelle osseuse seulement si le frottis périphérique montre des blastes, des cellules dysplasiques, ou si la leucocytose continue d'augmenter malgré un traitement approprié du cancer 6, 7

Seuils Critiques Nécessitant une Intervention Urgente

Situations Nécessitant une Action Immédiate

• Fièvre (température ≥ 38,3°C en une seule mesure ou ≥ 38,0°C soutenue pendant ≥ 1 heure) → antibiotiques à large spectre dans les 2 heures 3
• Hyperleucocytose symptomatique (GB > 100 × 10⁹/L avec symptômes de leucostase: dyspnée, confusion, troubles visuels) → hydratation agressive, leucaphérèse si nécessaire 7
• Signes d'infection (hypotension, tachycardie, altération de l'état mental) → hémocultures et antibiotiques empiriques immédiats 3
• Progression rapide de la leucocytose (doublement en < 24 heures) → réévaluation urgente pour transformation leucémique 4, 5

Pièges à Éviter

• Ne pas initier d'antibiotiques prophylactiques chez un patient afébrile avec leucocytose (et non neutropénie); cela favoriserait la résistance sans bénéfice clinique 3
• Ne pas administrer de G-CSF dans ce contexte, car la leucocytose est déjà présente et le G-CSF pourrait l'aggraver 3
• Ne pas retarder l'évaluation oncologique si la leucocytose continue d'augmenter, car elle peut signaler une progression de la maladie sous-jacente 1
• Ne pas confondre cette leucocytose neutrophilique avec une neutropénie; les seuils et la prise en charge sont complètement différents 3

Pronostic et Implications à Long Terme

La leucocytose paranéoplasique dans le cancer de la vessie est associée à un pronostic sombre, avec une survie médiane de seulement 71 jours après l'apparition de la leucocytose 1. Tous les patients de la série publiée ont développé une récidive de la leucocytose après traitement systémique ou local et ont connu une progression rapide de la maladie 1. Cette information doit guider les discussions sur les objectifs de soins avec le patient et l'équipe oncologique.

Réponse au Traitement

• La chimiothérapie peut normaliser temporairement la leucocytose (3/5 patients dans une série), mais seulement 1 patient a montré une réduction substantielle du volume tumoral 1
• La chirurgie extirpative peut fournir une réponse temporaire des paramètres de laboratoire (2/4 patients), mais tous ont finalement développé une récidive 1