When should cortisol measurement be ordered?

¿Cuándo se debe solicitar cortisol?

El cortisol debe solicitarse inmediatamente en cualquier paciente con hipotensión inexplicable, colapso, vómitos o diarrea severos, ya que la insuficiencia suprarrenal no tratada tiene alta mortalidad. 1, 2

Situaciones de Emergencia que Requieren Medición Inmediata

• Hipotensión refractaria o shock: Cualquier paciente con hipotensión que no responde a terapia estándar debe ser evaluado para insuficiencia suprarrenal, y el tratamiento no debe retrasarse por procedimientos diagnósticos. 1, 2

• Colapso inexplicable con síntomas gastrointestinales: La combinación de colapso, hipotensión y vómitos o diarrea requiere evaluación urgente para crisis suprarrenal. 1, 2

• Pacientes en corticosteroides crónicos: Cualquier persona que tome ≥20 mg/día de prednisona (o equivalente) durante ≥3 semanas que desarrolle hipotensión inexplicable debe presumirse que tiene insuficiencia suprarrenal. 1, 2

• Enfermedad crítica con hipotensión resistente a vasopresores: En pacientes críticamente enfermos con cirrosis o sepsis, considere la insuficiencia suprarrenal o administre hidrocortisona empírica 50 mg IV cada 6 horas. 1

Advertencia crítica: En sospecha de crisis suprarrenal, administre inmediatamente 100 mg de hidrocortisona IV más infusión rápida de solución salina 0.9% a 1 L/hora, obteniendo muestras de sangre para cortisol y ACTH antes del tratamiento si es posible, pero sin retrasar la terapia. 1, 2

Evaluación Ambulatoria de Insuficiencia Suprarrenal

Síntomas y signos clínicos que justifican la medición:

• Fatiga persistente inexplicable con pérdida de peso, antojos de sal, náuseas matutinas o falta de apetito. 1, 2

• Hiperpigmentación: Oscurecimiento de pliegues cutáneos, cicatrices o mucosas sugiere fuertemente insuficiencia suprarrenal primaria por ACTH elevada. 1, 2

• Hipotensión ortostática: Refleja deficiencia de mineralocorticoides en insuficiencia suprarrenal primaria. 1, 2

• Hiponatremia: Presente en aproximadamente 90% de casos nuevos de insuficiencia suprarrenal, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico. 1, 2

• Hipercalemia: Ocurre solo en ~50% de casos, por lo que su ausencia no descarta insuficiencia suprarrenal. 1, 2

Protocolo de medición:

• Cortisol matutino (8:00-9:00 AM) con ACTH plasmática simultánea son las pruebas de primera línea. 1, 2

• Interpretación del cortisol matutino:

  • 14 µg/dL (>386 nmol/L): Excluye insuficiencia suprarrenal. 2, 3

  • <10 µg/dL (<275 nmol/L) con hipotensión o alteraciones electrolíticas: Sugiere fuertemente insuficiencia suprarrenal. 2, 3
  • 5-10 µg/dL (140-275 nmol/L): Indeterminado, requiere prueba de estimulación con cosintropina. 2, 3

• Prueba de estimulación con cosintropina (Synacthen): Administre 0.25 mg (250 µg) IV o IM, mida cortisol sérico basal y exactamente a los 30 y 60 minutos. 1, 2, 4

  • Cortisol pico <500 nmol/L (<18 µg/dL): Confirma insuficiencia suprarrenal. 1, 2, 4
  • Cortisol pico >550 nmol/L (>18-20 µg/dL): Excluye insuficiencia suprarrenal. 1, 2

Evaluación de Síndrome de Cushing (Hipercortisolismo)

Características clínicas que justifican la medición:

• Obesidad central, cara de luna llena, debilidad muscular proximal, estrías púrpuras anchas (>1 cm), equimosis fáciles, hipertensión y diabetes. 5, 2

Pruebas de detección recomendadas (obtener 2-3 mediciones de cada una):

• Cortisol salival nocturno (23:00-24:00 horas): >3.6 nmol/L es anormal, con sensibilidad >90% y especificidad 93-100%. 2, 3, 6

• Cortisol libre urinario de 24 horas: >100 µg/24 horas en múltiples colecciones es diagnóstico. 2, 3

• Prueba de supresión con dexametasona 1 mg nocturna: Cortisol ≥1.8 µg/dL (≥50 nmol/L) a las 8:00 AM indica supresión anormal. 2, 3

Advertencia importante: Obtenga 2-3 mediciones de cada prueba debido a la variabilidad intra-paciente y la posibilidad de enfermedad cíclica. 2, 3

Evaluación Antes de Reducir Corticosteroides

• Insuficiencia suprarrenal iatrogénica secundaria: Evalúe antes de reducir o suspender terapia glucocorticoide crónica. 2

• Período de lavado adecuado: Espere 24 horas después de suspender hidrocortisona; períodos más largos para esteroides de acción prolongada. 1, 2

• Pruebe la recuperación del eje HPA: Aproximadamente 3 meses después del cese de glucocorticoides de mantenimiento. 1, 2

Trampa crítica: No intente pruebas diagnósticas mientras el paciente aún toma corticosteroides o inmediatamente después de suspenderlos, ya que esto producirá resultados falsos positivos. 1

Evaluación de Incidentalomas Suprarrenales

• Todos los pacientes con incidentalomas suprarrenales deben ser evaluados para secreción autónoma de cortisol mediante la prueba de supresión con dexametasona 1 mg. 5

• Cortisol después de dexametasona:

  • <50 nmol/L: Excluye hipersecreción de cortisol. 5
  • 51-138 nmol/L: Posible secreción autónoma de cortisol. 5

  • 138 nmol/L: Evidencia de hipersecreción de cortisol. 5

Evaluación de Hiponatremia

• Excluya insuficiencia suprarrenal antes de diagnosticar SIADH: Ambas condiciones presentan hiponatremia hipo-osmolar euvolémica con hallazgos de laboratorio similares. 1, 2

• Prueba de estimulación con cosintropina 0.25 mg con mediciones de cortisol basal y a los 30 minutos es médicamente necesaria para descartar insuficiencia suprarrenal en pacientes con hipo-osmolalidad e hiponatremia. 1

Trampas Comunes a Evitar

• No confíe únicamente en anomalías electrolíticas: 10-20% de pacientes presentan electrolitos normales. 1, 2

• Evite pruebas mientras el paciente toma corticosteroides: Los esteroides exógenos (prednisolona, dexametasona, fluticasona inhalada) suprimen el eje HPA y confunden los resultados. 1, 3, 4

• Considere el efecto de anticonceptivos orales/estrógenos: Aumentan la globulina transportadora de cortisol, elevando falsamente el cortisol total. 2, 3, 4

• Inductores de CYP3A4 (fenitoína, carbamazepina, rifampicina) aumentan el aclaramiento de cortisol y pueden enmascarar insuficiencia. 2, 3

• Inhibidores de CYP3A4 (jugo de toronja, regaliz) disminuyen el aclaramiento de cortisol, posiblemente llevando a niveles falsamente elevados. 2, 3